PDF《事故调查报告》

1 海口市美兰区安全生产事故调查组 关于 1.

11 东湖宾馆防护棚坍塌工人受伤 事故调查报告

2018 年1月11 日上午九点五十分, 海南建设安装工程 有限公司在拆除海府路

6 号东湖宾馆外立面改造项目脚手架 时,因防护棚坍塌,造成四名工人受伤,其中一人重伤的事 故.

一、基本情况

(一)事故发生单位基本情况 事故发生单位:海南建设安装工程有限公司于

2011 年12 月14 日成立,注册类型为其他有限责任公司,法人代表 张德波,注册资本一亿二仟万元,注册地址为海南省海口市 大英路

79 号华宝大厦三楼,《营业执照》统一社会信用代 码:914600005839353926.其经营范围有普通机械设备,空 调制冷,水电安装,非标加工,管道安装,泡沫灭火系统和 带自控功能的消防给水系统,蒸气锅炉,各类压力容器(不 包括球罐现场组装),建筑机电安装工程专业承包壹级,机 电安装工程施工总承包贰级,房屋建筑工程施工总承包壹 级,地基与基础工程专业承包贰级,建筑幕墙工程专业承包 贰级,金属门窗工程专业承包贰级,建筑防水工程专业承包 贰级,市政公用工程施工总承包贰级,管道工程专业承包贰 级,建筑装修装饰工程专业承包壹级,防腐保温工程专业承

2 包贰级,钢结构工程专业承包贰级(以上项目凭许可证经 营),铺面租赁,建筑电气,制冷设备销售,房屋拆迁及拆 迁服务,石油化工工程施工总承包叁级,起重设备安装工程 专业承包叁级,城市及道路照明工程专业承包叁级,水利水 电工程施工总承包叁级,河湖整治工程专业承包叁级,建设 工程管理服务,代建管理服务,水电安装,电缆沟施工,电 力线路迁移及变电站安装,园林绿化工程施工. 事故相关单位:

一、海口旅游文化投资控股集团有限公 司于

2005 年7月25 日成立, 注册类型为其他有限责任公司, 法人代表杨晓峰,注册资本二万九仟二佰二拾二万元,注册 地址为海南省海口市美兰区海甸岛海景路白沙门公园办公 区, 《营业执照》统一社会信用代码:91460100774272958X. 其经营范围有酒店、宾馆的经营管理,娱乐服务、演出场所 经营管理,影视节目的创意制作,文化产品拍卖,旅游纪念 品与文化用品的生产;

(以上项目由分支机构经营),旅游 景区、酒店、宾馆的开发建设与管理,休闲娱乐与体育游乐 项目的开发与服务,大型旅游、文化活动的策划与组织,文 艺创作,文化保护和文化设施服务,文化、科普、商贸展览, 文化艺术商务代理服务,旅游信息咨询服务,旅游纪念品与 文化用品的销售,体育和福利的销售.

二、广东建设工程监理有限公司于

1996 年5月3日成 立,注册类型为其他有限责任公司,法人代表刘诚,注册资

3 本陆佰万元,注册地址为广州市荔湾区流花路

73 号3楼303-307 , 《 营业执照》统一社会信用代码:91440000231124633F.其经营范围有工程建筑监理,相关的 咨询服务;

工程造价咨询;

工程招标代理(上述具体按本公 司有效证书经营);

计算机、电子产品的开发、销售及售后 服务、技术培训.

(二)项目基本情况

2017 年, 海口旅游文化投资控股集团有限公司受海口市 政府委托代建海口东湖宾馆外立面改造项目并签订代建合 同,经海口旅游文化投资控股集团有限公司通过公开招投 标,由海南建设安装工程有限公司是中标承接了海口东湖宾 馆外立面改造工程,并与海口旅游文化投资控股集团有限公 司签订合同,承接了海府路

6 号东湖宾馆外立面改造项目, 项目地点在海口市海府路

6 号东湖宾馆等路段.海口旅游文 化投资控股集团有限公司作为代建甲方也通过工程监理公 开招投标,广东建设工程监理有限公司中标并进入到海口东 湖宾馆外立面改造工程项目进行工程监理.

(三)相关人员基本情况 1.李春华:湖南省新邵县人,男,43 岁,身份证号: 430522197511193877, 广东建设工程监理有限公司总监. 2.国庆:黑龙江省七台河市人,男,36 岁,身份证号: 230904198206211334,广东建设工程监理有限公司总监代

4 表. 3.徐净:海南省海口市人,男,36 岁,身份证号: 140303198212130011,海南建设安装工程有限公司项目经 理. 4.何声宝:海南省万宁市人,男,29 岁,身份证号: 46000619890411101X,海口旅游文化投资控股集团有限公司 项目经理. 5.王国良:海南省定安县人,男,50 岁,身份证号: 46002519680816421X,海南建设安装工程有限公司安全员. 6.吴毕华:贵州省玉屏侗族自治县人,男,46 岁,身份 证号:522223197205163235,海南建设安装工程有限公司工 人. 7.许沛鑫:广东省揭东县人,男,40 岁,身份证号: 445221197806264912,海南建设安装工程有限公司工人.

(四)伤亡者基本情况 1.汪卫(伤者),贵州省玉屏侗自治县人,男,32 岁, 身份证号:522223198612013239,海南建设安装工程有限公 司工人. 2.孙国库(伤者),沈阳市东陵区人,男,50 岁,身份 证号:211224196802082319,海南建设安装工程有限公司工 人. 3.严纯五(伤者),贵州省玉屏侗自治县人,男,36 岁,

5 身份证号:522223198202043216,海南建设安装工程有限公 司工人. 4.杨宝德(伤者),辽宁省喀坐县人,男,41 岁,身份 证号:211324197706300718,海南建设安装工程有限公司工 人.

二、事故发生经过和救援善后工作

2018 年1月11 日早上

8 点许,海南建设安装工程有限 公司施工人员在海口市海府路

6 号东湖宾馆外立面改造项目 拆除外脚手架时,在9点50 分左右,当外脚手架拆除至

2 至3层,由于施工人员将拆除的外脚手架钢管堆放在安全防 护棚上,导致荷载过大,致使防护棚坍塌,同时牵连着脚手 架架体及两侧脚手架倾斜倒塌,造成现场四名工人受伤,四 名受伤工人名字分别为孙国库、严纯

五、杨宝德、汪卫,随 后现场人员立即将四名受伤者同时送到就近的海南医学院 附属医院东湖门诊部进行救治. 事故发生后,海南建设安装工程有限公司相关部门负责 人及管理人员立即开展事故救援,并组织施工现场人员及其 他项目管理人和各班组施工人员维护现场秩序,目前四名伤 者中三名受伤较轻的工人已经医院治疗,另一名受伤的工人 (汪卫) 因颅脑损伤已经完成手术, 目前正在医院接受治疗.

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三、事故原因分析 海南建设安装工程有限公司:一是在未完成广东建设 工程监理有限公司下达的监理工程师通知单(内容:现场 防护棚存在集中堆放材料的现象,外架连墙件设置不到位, 立杆间距过大,存在安全隐患)的安全隐患就进行拆除作 业;

二是海南建设安装工程有限公司安全员未认真履行安 全生产管理职责,未按照脚手架拆除方案要求及时发现拆 除作业存在的安全隐患,未及时制止现场施工人员违规操 作行为;

三是对安全生产教育培训不到位,作业人员对作 业存在的危险程度没有充分认识;

四是未对拆除脚手架外 架的工人需要的相关作业资质进行审核造成事故的发生. 广东建设工程监理有限公司现场监理员未履行监理职 责,未及时发现制止和纠正违章指挥、违章作业行为,未 及时跟踪整改事项,造成事故发生.

四、事故责任分析和认定

(一)事故性质 经调查认定,

1 月11 日东湖宾馆防护棚坍塌工人受伤事 故是一起一般生产安全责任事故.

(二)事故责任认定 1.海南建设安装工程有限公司,未履行安全生产管理职 责、未履行企业安全生产主体责任;

未对作业人员进行足够 的安全生产培训;

安全生产监督管理不到位,未按脚手架拆

7 除方案要求进行拆除,在拆除施工作业时未经广东建设工程 监理有限公司复查通过就组织施工作业;

施工人员在拆除脚 手架外架时没有按照脚手架拆除方案要求及时将拆除的脚 手架外架钢管传送到地面,全部堆放在安全防护棚上,从而 导致荷载过大,施工人员拆除脚手架外架作业时未遵守安全 操作规程,致使安全防护棚倾斜坍塌,导致本次事故发生, 应承担主要责任. 2.广东建设工程监理有限公司未履行安全生产管理职 责、未履行企业安全生产主体责任,督促、检查海南建设安 装工程公司安全生产工作不力,对海南建设安装工程公司安 全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察,未及时发现 制止和纠正违章指挥、 违章作业行为, 未及时跟踪整改事项, 导致本次事故发生,应承担主要责任.

(三)建议 经事故调查组讨论,建议按照《中华人民共和国安全 生产法》第九十二条第一款对海南建设安装工程有限公司 法人代表张德波成处上一年年收入百分之三十的罚款.同时,鉴于海南建设安装工程有限公司在事故发生后善后处 理工作及时并配合事故调查工作,建议按照《中华人民共 和国安全生产法》第一百零九条第一款对海南建设安装工 程有限公司处人民币

23 万元的罚款.

8 建议按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十 五条第三款对广东建设工程监理有限公司处人民币

3 万元 的罚款;

对广东建设工程监理有限公司现场监理总监李春 华处人民币

8000 元的罚款. 建议海南建设安装工程有限公司:

一、依据相关规定 将项目经理徐净调离岗位;

二、依法暂扣专职安全生产管 理人员王国良的安全生产资质证书六个月.

五、整改措施 海南建设安装工程有限公司与广东建设工程监理有限 公司,

一、是要坚持事故处理 四不放过 的原则,举一 反三,认真总结事故教训,引以为戒;

二、是严格按照《中 华人民共和国安全生产法》规定,认真落实企业的安全生 产主体责任,建立健全安全生产管理制度和落实岗位安全 责任制;

三、是要加强安全管理和事故隐患排查,立即组 织安全生产大检查,查作业人员的安全培训是否到位,查 岗位责任制度是否落实,查作业人员个人安全防护措施是 否到位,查施工人员是否具备相关作业资质和能力,查施 工组织程序是否合规等,坚决杜绝类似事故再次发生. 海口市美兰区安全生产事故调查组

2018 年2月13 日 ........