PDF《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 姓名性别(照片) 通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目(代号) 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历安全教育和培训情况复审资料《特种设备作业人员证》(原件) 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 没有违章作业等不良记录的证明 体检证明(考核大纲有要求的需提供) 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责.

申请人(签字): 年月日注: "安全教育和培训证明"由用人单位或者专业培训机构出具, "没有违章作业等不良 记录的证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具.

2 年复审填写参考 特种设备作业人员复审申请表 姓名张三 性别男(照片) 通信地址 上海市浦东新区****** 学历初中 邮政编码

200000 身份证号

310115201501011234 联系电话

13912345678 申请复审 作业种类 叉车司机 申请复审作业 项目(代号) N2 证件编号

310115201501011234 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是否用人单位 上海市农工商超市 单位地址 上海市浦东新区***路888 号 单位联系人 李四 联系电话

12345678 工作简历2013 年12 月--至今 上海市农工商超市 安全教育和培训情况复审资料《特种设备作业人员证》(原件) 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 没有违章作业等不良记录的证明 体检证明(考核大纲有要求的需提供) 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责. 申请人(签字):张三

2015 年1月1日注: "安全教育和培训证明"由用人单位或者专业培训机构出具, "没有违章作业等不良 记录的证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具. 报名所需其他资料: 1.身份证正反面复印件

1 份(需要在同一张纸上面) 2.2 寸正面白底免冠彩照

1 张3.企业代码复印件 4.如需开具增值税专用发票,请提供开票信息 地理位置地图见网站"服务指南" . 交通路线: 1. 轨交

11 号线御桥站

5 号、7 号出口,步行

10 分钟左右 2. 公交龙大专线、龙惠专线、塘南专线、浦卫专线、龙东专线、周康

9 路、 浦东

35 路、沪南线、

451、

624、

974、992,沪南路御桥路站下