PDF《保诚财险有限公司》

-

1 - GI3/FR00233C/P01 (03/17) 保诚财险有限公司 第三者付款声明书 (只在於销售一般保险予内地访港人士时适用并於投保时将本表格与申请表一并递交.

) ? 请在适当方格内填上√号. 请删去不适用者. 第一部分 个人及保单资料 保单号码 受保人姓名 保单持有人姓名 第三者付款人英文全名 第三者付款人与 投保人 / 保单持有人 / 受保人的关系 备注: 就第三者付款而言,只接受由指定类别人士之付款. ? 配偶 ? 兄弟姊妹 ? 父母 ? 祖父母 ? 子女 ? 合法监护人+ ? 投保人拥有之公司 # ? 保单持有人拥有之公司 # + 请提供证明文件. # 只适用於公司为投保人或保单持有人 . 请提供 (i) 商业登记证或 公司注册证明书之副本及 (ii) 最新周年申报表之副本. 第三者付款人的身份证 / 护照 / 旅行证件号码 第三者付款人的地址及联络号码 第二部分 缴款金额及方法 a) 缴款金额 备注: (1) 只接受港元付款及美元付款. (2) 如以信用卡缴款而其后发生退款,该退款将 直接退回予信用卡卡主之信用卡账户内 (视乎情况而定). ^ 不包括银联信用卡/借记卡;

而中国发用的 VISA/万事达信用卡,每宗交易之上限为 5,000 美元. * 只适用於保诚精选「医疗宝」 第三者款项之金额 ? 港元 ? 美元 b) 缴款方法 ? 支票* 支票号码 银行名称 ? VISA / 万事达信用卡 ^ ? 银行转帐* (只接受保诚指定之银行) ? 其他 卡号码 / 户口号码 银行名称 第三部分 收集个人资料声明 保诚财险有限公司(在题为「收集个人资料声明」之本部份,简称「本公司」或「我们」)可能会於阁下向我们申请保险或金融产品及服务、申请更 改保单或就保单提出索偿时向阁下收集一些个人资料,包括但不限於阁下的姓名、身份证号码(及身份证副本)、护照号码、联络资料、家族历史、 健康和医疗资料,以及财务资料(以下简称「个人资料」).我们还可能从第三方,如其他保险公司或代理、政府机构、医务人员、信用报告机构、 法院或公开记录等,收集关於阁下的个人资料. 1. 收集资料之目的 我们可能会使用阁下的个人资料作下列用途:(a) 处理阁下的申请;

(b) 管理和处理保单、保险索偿、医疗、抵押和承保检查;

(c) 处理付款指示;

(d) 核实阁下申请保险、金融或财富管理产品及服务的资格;

(e) 设计及为阁下提供保险、金融及相关的服务和产品;

(f) 与阁下进行通讯;

(g) 为阁 下提供关於本公司以及其他母公司为英国保诚集团的实体(「保诚集团内的公司」)或夥伴金融机构的保险或金融服务或相关的财富管理产品的推 广材料;

(h) 进行保单审查或需求分析;

(i) 进行研究和统计分析;

及(j) 符合法律或监管当局向我们或在下述第二部分所列的第三方实施的披露要 求. -

2 - GI3/FR00233C/P01 (03/17) 2. 被资料转交者的类别 为达到上述第一部分所列明之目的,我们可能会向第三方(在香港境内或境外)透露阁下的个人资料,包括但不限於以下第三方:(a) 保险代理;

(b) 再保险公司;

(c) 其他保诚集团内的公司;

(d) 索偿调查公司;

(e) 第三方管理人;

(f) 第三方服务供应商(包括但不限於保险公司、银行、律师、会计师,以及其他提供行政、电讯、电脑、付款、印刷、赎回或其他服务以令我们的业务可以运作的第三方服务供应商);

(g) 行业协会及联 会;

(h) 医疗帐单审查公司;

(i) 专业顾问;

(j) 研究人员;

(k) 信贷资料服务机构;

(l) 收账代理;

(m) 夥伴金融机构;

(n) 监管机构及政府机构;

(o) 执法机构;

(p) 法院. 我们可能将阁下的姓名、联络资料和阁下已购买的产品资料(包括购买该等产品的销售渠道),转交其他保诚集团内的公司及其他夥伴金融机构, 以向阁下提供有关这些实体的保险、金融服务或相关的财富管理产品的有关推广材料.然而,我们不会未经阁下的同意,向任何其他第三方透露阁 下的个人资料作直接促销用途. 在有关影响到我们全部或重大部分业务的控制权、治理、结构和/或管理的交易时,或在必须符合适用的法律或监管要求下,我们可能会转交阁下 的个人资料. 3. 未能提供个人资料的影响 除非我们另有规定,否则阁下必须提供我们所要求的个人资料.若未能提供任何此等个人资料,我们可能无法为阁下提供服务或进行上述第一部分 所列出的活动. 4. 查阅和更正的权利 根陡鋈俗柿(私隐)条例》(「条例」),阁下有权要求查阅及更正任何阁下提供给我们的个人资料.阁下如欲查阅或更正个人资料,请向我 们的资料保护主任作出书面要求,地址是香港f鱼涌华兰路

25 号嗫舜笙

3 楼.根趵墓娑,我们有权就处理查阅任何个人资料的要求,收 取合理的费用. 拒绝接受促销信息或资料 我们有意向阁下发送z载於上述收集个人资料声明的{促销信息或资料,但未经阁下的同意,我们不能这样做.假若阁下不希望收到该等促销信息或 资料,请在以下拒绝接受方格内划上「?」号以让我们知道阁下的意向,并亲身交回本表格或送交本表格至香港f鱼涌华兰路

25 号嗫舜笙

3 楼. ? 拒绝接受方格 (只适用於个人客户) 申请人 / 保单持有人 / 受保人特此确认明白并同意在题为「收集个人资料声明」之本部份中的内容. 第四部分 声明 本人/吾等,作为投保人/保单持有人/第三者付款人,谨此共同及各别地向保诚作出以下声明: 1. 本人/吾等在本声明书上提供之资料 (尤其包括在第一部分中所声明第三者付款人其与投保人/保单持有人 / 受保人之间的关系) 为真实及准确及可被保诚财险有限公司信赖;

2. 本人/吾等已阅读第三部分的收集个人资料声明并对其内容完全同意;

第三者付款人同时亦声明,在为上述第一部分内提及的投保书/保单作出付款时,该笔付款是为投保人 / 保单持有人 / 受保人之利 益而作出并是出於第三者付款人的个人意愿. 任何不是上述保单某一方的人士或实体 (包括但不限於受保人或受益人),在任何情况下均不能强制执行上述保单的任何条款. 第五部分 签署 如签署方为有限公司 合夥 独资经营持有,须由公司授权人员签署及盖章. 日/月/年 投保人 / 保单持有人签署 (保单持有人的签署必须与本公司记录上的记录 相符) 第三者付款人签署 (须与第三者付款人的银行户口或相关信用卡 / 借记卡 上的签署样式相符) 若投保人 / 保单持有人以图章盖印或指模签署,必须有两位见证人.见证人必须为年满

18 岁或以上的第三者.见证人之个人资料只 会用於处理本申请及确认此表格签署人的身份之用. 见证人签署 见证人姓名及身份证明文件号码 见证人签署 见证人姓名及身份证明文件号码 请勿在空白表格上签署.