PDF《祝贺您》

VIACORD 服务协议

9020 FORM0073 R10 Page

1 of

22 祝贺您 选择在 ViaCord 保存您子女的 新生干细胞! 为完成此流程,请列印第

13 页的签字页面,并在上面签字和签署日期,尽快寄返此服务协议的所 有页面.

请随附一份已签名并签署日期的完整健康史问卷之副本. 您可以透过传真、邮件、电邮或寄返文档,或直接将文档放在寄给 ViaCord 的ViaCord 采集工具内. 选择 1:透过传真将填写完毕的表格发送至: 866-565-2243(使用《ViaCord 服务协议》第2页的表格) 选择 2:透过邮件将填写完毕的表格发送至: ViaCord 收信人: Clinical Affairs

2375 Progress Drive Hebron, KY

41048 选择 3:透过电邮将填写完毕的表格发送至: [email protected] 选择 4:请在 ViaCord 采集工具寄给 ViaCord 之前将已填写完毕的表格放在其中. VIACORD 服务协议

9020 FORM0073 R10 Page

2 of

22 传真封面页 收信人: ViaCord,收信人:Clinical Affairs

电话: 800-998-4226 传真: 866-565-2243 发信人: 发信人

电话: 发信人传真: 日期: 含封面在内的页数: 评论: 本传真包含仅供以上指定收信人使用的保密资讯.特此通知,如果您并非指定的收信人,严禁对此 传真进行任何的传播或复制.如果您错误地收到此传真,请立即致电 (800) 998-4226 通知发送传真 的机构,并透过美国邮政服务将传真原件退回至 ViaCord 机构,收信人:Clinical Affairs,

2375 Progress Drive, Hebron, KY

41048 .披露此资讯的记录之保密性受到各州及联邦法律的保护.禁止未 经相关人士事先书面同意,进一步披露此资讯. VIACORD 服务协议

9020 FORM0073 R10 Page

3 of

22 引言 本协议由 ViaCord, LLC 与您订立.ViaCord 的服务涵盖 (1) 脐带血干细胞的采集、处理及贮存;

以及 (2) 脐带组织干细胞的采集、处理及贮存. 本协议涵盖对您子女娩出后的脐带内的脐带血干细胞及/或脐带组织干细胞进行采集材料以及检验、 处理、冷藏及贮存. 关键术语 以下术语在本协议通篇使用: - 协议指的是本《ViaCord 服务协议》. - ViaCord 指的是 ViaCord, LLC. - 家长指的是作为本协议一方的您. - 脐带血细胞入库指的是脐带血干细胞的采集、处理及贮存. - 脐带组织细胞入库指的是脐带组织干细胞的采集、处理及贮存. - 服务指的是新生干细胞的检验、处理、冷藏及贮存. - 新生干细胞指的是在正在娩出之子女脐带内发现的脐带血干细胞或脐带组织干细胞,单称或统 称均如此. - 子女指的是正在娩出且其新生干细胞受本协议约束的婴儿. - 双方指的是作为家长的您与 Viacord. - VPL 指的是 ViaCord 处理实验室. - QPG 指的是优质产品保证书. - 采集工具指的是容纳采集与运输新生干细胞必需的材料的容器. 家长的责任 本人承认并同意,本人负责完成以下事项: 在重要之日之前 ? 阅读、填写并签署本协议,并在本人的分娩日期之前尽快将其寄回给 ViaCord,联络方式为: ViaCord 收信人:Clinical Affairs,

2375 Progress Drive, Hebron, KY

41048 或发送传真至 866-565- 2243,或发送电邮至 [email protected]. ? 讨论并决定本人希望本人子女的新生干细胞采用的细胞库服务、贮存选择及支付计划 ? 阅读、填写并签署健康史问卷并在分娩之前寄回给 ViaCord.健康史问卷是 ViaCord 依法律要求 存档的重要文件,用於在需要用新生干细胞进行治疗时的可能交付. ? 检查采集工具上的到期日期.如果采集工具已经过期或可能在您的分娩日期之前过期,请致电 ViaCord,拨打电话 800-998-4226,申请新的采集工具并获得归还过期工具的指示. ? 将采集工具与您的待产包一起放在凉爽、乾燥的地方. 分娩前 ? 告知医师/助产士采集新生干细胞的计划. ? 在分娩当日将采集工具带到医院. ? 将采集工具交给本人的医师/助产士. VIACORD 服务协议