PDF《因果分析》

2011 IWINT,INC ? 3. 根本原因的判定条件是: ? 当不能继续找到下一层的原因时 ? 当达到自然现象时 ? 当达到制度/法规/权利/成本等极限时 ? 4. 将每个原因与其结果用箭头连接,箭头从原因指向结果, 构成原因链. 问题 因果12 因果22 因果23 …… …… 原因n2 原因n3 原因链一 原因链二 Step1 原因轴分析 A Pera Global Company ?

2011 IWINT,INC 问题 因果11 因果21 原因n1 …… 因果13 因果24 因果25 …… 原因n4 原因链三 电路短路 电线温度过高 原因轴分析案例 灭火系统未定 期检修 检修费用太贵 电器用电量超过 电路承载范围 空调过多 气候变化过度 无电线温度检 测报警装置 A Pera Global Company ?

2011 IWINT,INC 火情检测失灵 靠近电线有易 燃墙纸 电线燃烧 大楼火灾 传感器故障 物业维修费用 不足 传感器已过使 用寿命 央视新址起火分析 A Pera Global Company ?

2011 IWINT,INC Step2 结果轴分析 ? 目的:了解不解决此问题可能造成的影响,并寻找可以控制 原因发生和蔓延的时机和手段 ? 1. 从目前的现象出发,推测其继续发展可能会造成的各种 直接问题;

? 2. 从每个问题出发,按照1的方法继续分析;

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2011 IWINT,INC ? 3. 结束2的分析的条件是: ? 当不能继续找到下一层的结果时 ? 当达到重大人员、经济、环境损失时 ? 当达到技术系统的可控极限时 ? 4. 将每个现象与其后果用箭头连接,箭头从现象指向后果, 构成结果链;

? 5. 原因链与结果链构成因果轴. 问题 结果n2 结果12 结果22 结果23 …… …… 结果n3 结果链一 结果链三 Step2 结果轴分析 A Pera Global Company ?

2011 IWINT,INC 问题 结果11 结果21 结果n1 …… 结果13 结果24 结果25 …… 原因n4 结果链二 修改设计 重建 结果轴分析案例 调查火灾原因 灭火 央视新址大楼 发生火灾 疏散楼区人群 保险理赔 A Pera Global Company ?

2011 IWINT,INC 纳税人抱怨浪 费钱 新增工作机会 因果轴分析的注意点 ? 如果因果关系不能确定,需要增加其他方法分析 ? 定性分析方法:鱼骨图、因果矩阵、失效模式与影响分析等 ? 定量分析方法:假设检验、柏拉图、实验设计与分析等 ? 如果同一个结果有多个原因,建议分析这些原因与造成的问题 现象之间、以及原因之间的关系 A Pera Global Company ?

2011 IWINT,INC 现象之间、以及原因之间的关系 ? 通常只有一个是原因,其他是导致结果出现的条件 ? 与关系:几个条件或原因同时存在,才会导致结果 ? 或关系:几个条件或原因只要有一个存在,就会导致结果 ? 必要时可以补充每个原因发生的概率,以便区别处理 因果轴分析的注意点 ? 有时,我们从一个实际问题开始因果轴分析,其严重后果已经 显而易见,就不需要继续分析结果轴 ? DAOV项目选择的课题就是对于VOC/VOB最关键的问题 ? 如果一个问题会引发后续多种后果,了解这些后果现象出现的 关系 A Pera Global Company ?

2011 IWINT,INC 关系 ? 如:时间先后、共存或排斥 ? 必要时可以补充每个现象发生的可能性,对客户造成的严重后果,以及 目前的预防、检测措施,以便区别处理 ? 在因果轴上找出系统的边界,了解解题时可以改动的范围 电路短路 电线温度过高 灭火系统未定 期检修 检修费用太贵 电器用电量超过 电路承载范围 空调过多 气候变化过度 无电线温度检 测报警装置 分析原因关系案例 A Pera Global Company ?