PDF《审核案例》

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10 5)轧制油的闪点影响铝箔的产品质量、生产安全性.高闪点油具有油膜强 度、良好的润滑性,但影响铝箔表面的清洗、退火等质量.低闪点油具有良好的 冷却性、流动性、低温退火时易挥发,不产生油斑,无有害物质,但生产的安全 性风险大. 由此, 为防止轧制过程火灾发生, 轧机成套设备均带有气体灭火罐组. 2. 调查的生产部门的环境因素、危险源识辨信息中,未见将铝箔轧制过程 的(使用低闪点轧制油)高温导致火灾发生的环境因素、危险源予以识辨. 3. 安环主控部门提供了

2015 年度一起轧机起火事故的处理报告,审核时 发现针对起火所采取纠正措施的有效性欠缺. 因一阶段审核时间短,对上述发现的问题未有时间深入了解、取证,就事论 事地提出了二阶段要求补充识辨的环境因素、 危险源, 制定防止火灾发生的管理 方案等整改要求,列出了整改清单.

(二) 二阶段审核时,轧机起火作为重点跟踪整改的内容之一,我作为专业审 核员,在审核设备部、生产车间时,进行了深入调查、取证,了解问题的发生及 改进效果,获得如下信息: 1.从生产办公区域看板

图表中获得

1995 年至

2015 年共发生起火 35(实际 是36)次,平均每年 1.8 次,三台轧机均有发生. 2.从设备部获悉,2012 年由现主管接手生产设备管理以来,有12 次轧机 起火.另从生产线员工处获得

2016 年已经有一次轧机冒烟(处于起火临界点, 及时停机后未列为起火) . 这四年的起火分别为

2012 年二次、

2013 年一次,

2014 年四次、2015 年五次.四年中每年平均

3 次,若以年工作日为

300 天计,平均 QMS 审核案例 Page

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10 100 天一次.

2014、2015 年起火频次成倍增加,平均近

60 天一次,见

图表 1. 因轧机轧机起火位置均在轧辊工作区(见

图表

2 ) ,应急灭火系统及时扑灭,未 发生人员伤亡,审核过程将起火问题作为事件考虑.

图表

2 3.再溯查针对起火事件的原因分析、整改措施: 1) 设备部门仅提供了

2014 年2月的一份 轴承卡块断裂问题引发起火 的 书面原因分析报告,一份

2014 年7月3#机检查表. 2) 见到一份

36 次轧机起火统计表,统计起火原因机械(轴承)问题引发占 50%、电气问题引发占 25%、其他(未说清楚什么原因)占25%(见

图表 3) .

图表

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10 3) 另提供了有其他起火时段起火问题会议的零星笔记,只简单描述起火事 件、修理轧辊安排,无后续的整改计划或方案、整改跟踪的记录(如涉及产品的 报废处置、环境和安全整改计划或行动方案) . 4) 调查轧机日常如何管理的, 有编制的维修计划、 有通用项目的点检记录, 缺少针对起火问题的专项维修、检查、验收记载的信息. 5) 了解有无借助于管理工具分析问题原因、采取措施?回答是相关人员缺 少这方面知识、运用的方法,凭工作经验分析原因、采取措施. 4.从专业和行业生产方式来说,铝箔轧制过程必须使用易燃油,轧制是高 压力、高速度碾压铝箔的过程,轧机线配备了灭火系统本身考虑起火因素,以防 止偶发性起火,目前出现的高频次起火显然是个管理上的问题,是不正常的、也 是危险的,这不仅大幅增加生产成本、严重影响企业经济绩效、也是重大安全隐 患. 问题究竟在哪儿?我们的审核或许不能完全根治起火, 但能否控制高频次起 火?以降低企业的火灾风险和我们审核的风险?能否给企业改进过程管理、 明显 减少此问题的发生提供有价值的帮助、 以实现增值审核呢?由此, 审核过程从管 理的系统方法着手,运用管理工具、过程方法详细调查原因、分析,提出改进要 求. 1) 运用事故树分析. 因未发生人员伤亡事故, 我将起火作为置顶事件分析, 现场草拟分析图,见