PDF《第一次捐款：是,否》

敬爱的东基公益之友,您好! 谢谢您的关爱与支持,愿和我们一同落实「行动医院」的一贯坚持--「哪里有需要,就往哪里去」的服务理念.

为了使您捐 款更为简便,请於下列授权表格中填妥您的银行自动转帐扣款资料,并请务必邮寄至本院(950 台东市开封街

350 号 发展室). 若有任何疑问,欢迎您来电洽询发展室(089-

310000、089-960888 分机 1365~8). 网路下载表格 http://www.tch.org.tw>>点选「我要捐款」 捐款人资料 第一次捐款:是,否 捐款人编号 姓名女士/先生(可填写多人) 联络电话 (公) (私) 收彰 (收松矸肿种ず呕蚬就潮: ) 收姆⒌刂 ( 旧址更新) 将捐款资料提供给国税局,以利综合所得税电子化服务:同意 不同意 (同意者请填妥收松矸种ぷ趾,谢谢!!) 扣款人 (可与捐款人不同) 同捐款人资料 姓名女士/先生 联络电话 (公) (私) 身分证字号 捐款期间 (请选择 A 长期捐款、B 定期捐款) A.本人愿意从西元 年 月开始捐款,固定每月捐款 新台币 元整,直到申请终止捐款即停止扣款. B.本人愿意从西元 年 月至西元 年月共次,固定每月捐款新台币 元整. 捐款类别 台东基督教医院(发展基金仪器添购行动早疗贫困补助山地巡回医疗居家照护清寒护理培育基金 安宁病房癌症医疗大楼) 迦南银发生活福祉中心(护理之家老人照护) 家立立社福基金会(哈拿之家(无依婴儿照护)部落星光愣倥惆楣毓巳跏萍彝ス鼗臣蹦丫戎) 一粒麦子社福基金会(贫困独居老人送餐老人日托站居家服务复康巴士到宅沐浴偏乡日照) 若未勾选,我们将作为医院发展使用,谢谢! 收姆 年度汇总,隔年三月寄发 按月寄发 免寄收 东基双月刊(免费) 印刷版 不寄发 电子版 (请留下 E-mail Add. ) 核印成功后,每月

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一、授权: (一银交易代号 9205,申请类别 1) 立授权书人(即委缴户)兹同意财团法人台东基督教医院透过台湾票换凰教褰换灰滴窕, 依照表列资料,自本人存款帐户划付捐款费用,并遵守代缴银行及台湾票换凰泄毓娑.

二、如因授权书内容填写不全、错误、印鉴不符或其他原因致无法办理转帐者,本授权书不生效力. 缴款资料 发动行 第一银行台东分行 发动者 财团法人台东基督教医院 发动行代号

0078117 统一编号

93506428 用户号码 交易代号 530(慈善捐款) 授权人请填写往金融机构帐户资料,并盖妥上述存款帐户印鉴 扣款帐户资料: 金融机构代号 银行 分行 帐号: 授权人签章: (签章样式须与授权扣款帐户之签章相符) 本人已详阅并同意本授权书之各项约定事项. (本授权书各联皆请盖章) 存款印鉴不符 无此帐号 其他 授权人往来银行签章栏(授权人资料、印鉴相符) 主管 经办 核对日期: 年月日备注:

一、本授权书一式三联:第一联由扣缴金融机构留存,第二联由发动行留存,第三联由发动者留存.

二、请务必以邮寄方式将此授权书正本一式三联寄回,以提供开户银行进行核印程序,经银行审核原留印鉴无误后,方可进行转帐捐款. 敬爱的东基公益之友,您好! 谢谢您的关爱与支持,愿和我们一同落实「行动医院」的一贯坚持--「哪里有需要,就往哪里去」的服务理念.为了使您捐 款更为简便,请於下列授权表格中填妥您的银行自动转帐扣款资料,并请务必邮寄至本院(950 台东市开封街