PDF《上海市中医医术确有专长人员医师资格考核报名信息表》

3 种;

治疗病证的范围 指中医专 病或专科,原则上不超过

1 种. 例:内服方药治疗肺胀病、内服方药结合普通针刺治疗肺胀病、 普通针刺推拿治疗肺胀病等. (2)中医疾病名称、专科分类和中医外治技术种类应分别按照公 布的《中医疾病名称与分类代码表》 《中医专科目录》和《中医医疗 技术目录》填报. 10.近五年服务人数:是指近五年内应用医术专长服务的人数. 11.医术渊源:包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、 家族行医记载记录、医籍文献等. 12.个人学习经历:包括文化学习和医术学习经历. 13.医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或 适用范围、安全性及有效性的说明等. 14.推荐医师基本情况:需附推荐医师的医师资格证书、医师执 业证书复印件. 15.推荐医师意见:包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等. 推荐医师承诺书 本人承诺:

一、本人现从事 专业,目前已从事中医临床工作 年,于 年注册在(含5年内本市所有曾注册过的主要医疗机 构)

二、本人对被推荐人 ;

近三个周期本市医师定期考核合格;

本年度已推荐参加中医医 术确有专长人员医师资格考核人员 名(不超过

2 名). (报考者姓名)的专业特长及五年及以上的 中医医术实践活动(或跟师学习)有深入了解,现推荐其申请中医医 术确有专长人员医师资格考核,建议其考核专长为: (XX技术治疗XX 疾病)

三、 对 《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》 第三十六条 推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学 习中医的医术确有专长人员的指导老师,违反本办法有关规定,在推 荐中弄虚作假、徇私舞弊的,由县级以上中医药主管部门依法责令暂 停六个月以上一年以下执业活动;

情节严重的, 吊销其医师执业证书;

构成犯罪的,依法追究刑事责任. 和《上海市中医医术确有专长人 员医师资格考核注册管理实施细则 (试行) 》 第四十三条 推荐医师、 师承人员的指导老师, 以及多年医术实践人员的指导医师违反本细则 有关规定,将按照国家有关规定进行处理,相关信息计入医师不良行 为记录,情节严重者按医师定期考核不合格处理,且今后不得作为推 荐医师、指导老师和指导医师. 有充分的了解. .

四、以上情况属实,如有虚假或违反相关规定,愿承担由此造成 的后果. 推荐医师: (签名并按手印) 年月日上海市以师承方式学习中医或多年中医医术实践活动资料 患者推荐证明 患者姓名 年龄 性别 邮政编码 通讯地址 联系电话/ 手机号码 身份证号码 推荐理由要求:详细描述诊疗过程(含时间、地点、所患疾病、主要症状、诊疗方法 等)和治疗效果(含近期和远期疗效) . 兹证明上述诊疗信息系被推荐人 亲自为我诊治,所有信息均真 实有效.本人愿为其作出推荐证明,并承担相应法律责任. 推荐人(签名及手印) : 日期: 注:1.患者诊疗资料以附件形式附后;

2.推荐的患者须提供本市常住的身份证明(身份 证、居住证等),复印件附后;

3.儿科患者等特殊推荐人如无完全民事行为能力的 , 可以由其监护人代为签名及手印. 常用中药信息表 注:1. 中药毒性的参考用书为全国中医药行业高等教育 十三五 规划、全国高等中 医药院校规划教材《中药学》(中国中医药出版社),请根据相关标准填写上述表格的 中药毒性. 2.常用药物表可根据实际需要续页填写. 姓名 身份证号码 联系电话 (手机) 医术专长 (与申请表一致)