PDF《高处坠落事故调查报告》

(二)本次事故未造成直接经济损失.

四、事故发生的原因及性质

(一)事故现场勘查情况 事故现场位于粉末喷涂二车间的固化炉炉顶顶棚,康钦 坠落点离地高约

10 米.发生高处坠落时掉落在地面的顶棚 -

4 - 碎料已被清理, 放在一角落处. 沿着一旁的楼梯 (张贴着 "禁 止攀爬" 、 "非工作人员禁止入内"安全警示标识)可上至固 化炉炉顶所处的平台,平台无生产设备、工作岗位,四周装 有约 1.1 米高的安全防护栏.在平台的一角防护栏连接着康 钦发生坠落的顶棚,顶棚离平台高约 1.3 米,须翻越防护栏 才能攀爬上顶棚,防护栏以及该处平台地面上留有脚印.顶 棚为有机玻璃材质,无生产设备、工作岗位,被康钦踩穿处 留有直径约 0.8 米的圆形窟窿. (左图是康钦作为夹料工所在的工作岗位,右图是固化炉) (左图是登上固化炉炉顶的楼梯,右图是楼梯口张贴的安全警示标识) -

5 - (左图是固化炉炉顶平台,右图是固化炉炉顶顶棚) (左图是固化炉炉顶顶棚被康钦踩穿的圆形窟窿,右图是该窟窿的仰视图)

(二)调查情况 经查阅档案资料和对凤铝公司副总经理郑裕荣、安全经 理杨明全、安监部副经理欧阳小生、粉末喷涂二车间副主任 何异海、班长赵松波、夹料工黄明全的询问调查,发现存在 以下情况: 1.康钦在

2018 年7月14 日填写了《应聘人员登记表》 ,

7 月18 至20 日参加了新员工三级安全教育培训,制定了培 训记录卡、参加了书面考核并经考核合格、签订了安全生产 承诺书,7 月26 日签订了劳动合同并入职,任粉末喷涂二车 间夹料工;

2.康钦在

2019 年1月19 日参加了事故警报专题 教育、2 月15 日参加了节后复工培训、2 月28 日参加了车 -

6 - 间安全生产专题教育、

5 月7日参加了事故警报专题教育会, 以上安全培训均制定了培训记录卡;

3.康钦与黄明全同属一 班组并一起工作,日常工作岗位在固化炉旁边的地面,负责 使用不锈钢夹子把喷涂前的铝材调整一下防止转动过大,然 后把喷涂后的铝材抬到手推车上,不需要到固化炉炉顶平 台、顶棚;

4.固化炉炉顶平台、顶棚没有生产设备、工作岗 位,日常不需要派人上去作业.另外针对固化炉炉顶平台, 需要清炉时才会暂停生产线并派

五、六名员工上去清洁,而 顶棚是任何时候都不需要派人上去;

5.事发当天赵松波对康 钦的工作安排与往常一样,履行夹料工职责,未安排其登上 固化炉炉顶平台、顶棚;

6.没人目睹康钦登上固化炉炉顶平 台、顶棚,康钦在事发前后也没告知任何人他登上固化炉炉 顶平台、顶棚的原因,并且当天情绪稳定.

(三)事故发生的原因 事故调查组经调查询问、现场勘查,认定此次事故的原 因是康钦自我保护意识不足,在无人安排的情况下,离开工 作岗位擅自登上与工作无关的固化炉炉顶顶棚,顶棚负荷过 重造成破裂,致使康钦从高处坠落抢救无效死亡.

(四)事故性质 根据调查情况,调查组认定,佛山市三水凤铝铝业有限 公司"5・8"高处坠落事故是一起非生产安全责任事故.

五、事故防范及整改措施 -

7 - 通过这次事故,凤铝公司等单位须采取有效措施,进一 步加强对员工的管理工作,提高员工的自我保护意识.

(一)迅速开展安全培训,提高员工自我保护意识 西南街道要督促凤铝公司针对此次事故迅速开展安全 培训,向员工通报事故情况,防止再次发生类似情况,提高 员工的自我保护意识.