XLS《申请表》

"广东省在职职工互助保障计划互助金申请表(本表格一式两份) "单位名称" "互助保障计划名称",,

"职工医疗女职工安康住院医疗综合住院津贴",,

,,

,,

"确认书编号",,

,,

"保费(元)",,

"保障期限","年月日至年月日", "经办人",,

"","联系电话",,

,"手机号码",,

"被保障人信息","被保障人姓名","","性别","","身份证号",,

, ,"治疗医院","",,

,"治疗时间","年月日至年月日",,

,"开户行名称"户名","", ,"银行账号"手机号码","", "情况说明:",,

,,

,"单位证明",,

, ,,

,,

,,

,,

,,

,,

,,

,,

,,

,,

,"经办人签名:(单位盖章)",,

, ,,

,,

,"申请人签名:申请日期:年月日",,

, "申领类型",,

"对应编号",,

"应提供材料咨询

电话:327628132762913276297",,

,,

"职工医疗互助金","原发性癌症","

1、

2、

3、

4、8(白血病骨髓瘤还需提供:6)",,

"1.

计划确认书、被保障人所在名单页复印件2份;

2.被保障人身份证复印件2份(正、反两面复印);

3.被保障人本人银行卡或存折复印件2份(建议中行、工行、建行或农行,请在复印件上重抄一遍银行账号、户名);

*索取以下第4-7项不要找医生,凭被保障人和代办人身份证直接到医院信息科或病案室复印,并加盖医院信息科或病案室印章:4.入院记录、出院记录(或出院小结)、病理报告、CT报告;

5.手术记录;

6.骨髓报告、血液报告;

7.肌酐报告、最早期的3次以上的透析记录;

8.同意查阅病案的委托书(样板可另行下载打印);

9.医疗收费票据、城镇职工基本医疗住院费用结算单(或审核表)(原件及复印件2份,原件经核对后退回);

10.出院记录(或出院小结)(原件及复印件各1份);

11.由二级(含)以上医疗机构出具的伤残程度证明;

12.意外身故事故承诺书;

13.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具(事故处理机关出具)的死亡鉴定证明;

14.110或120报警记录、报案回执或由公安机关出具的事故调查报告;

15.受益人或继承人身份证复印件及与被保障人的关系证明;

16.授权委托书和受托人身份证明(适用于委托给付或受益人身故)",,

,,

,"首次确诊为癌症且原发灶不明的转移癌",,

,,

,,

, ,"慢性肾衰竭(尿毒症)","

1、

2、

3、

4、

5、

7、8",,

,,

,,

,"颅内原发性肿瘤手术","

1、

2、

3、

4、

5、8",,

,,

,,

,"冠状动脉旁路手术",,

,,

,,

, ,"心脏瓣膜置换手术",,

,,

,,

, ,"重大器官移植手术" "女职工安康互助金",,

"

1、

2、

3、

4、8",,

,,

,,

, "住院医疗综合互助金","住院医疗","

1、

2、

3、

9、10",,

,,

,,

,"意外伤残","

1、

2、

3、

9、

10、11",,

,,

,,

,"意外身故","

1、

2、

3、

9、

10、

12、

13、

14、

15、16",,

,,

,,

"住院津贴互助金",,

"

1、

2、

3、

9、10",,

,,

,,

"广东省在职职工互助保障计划互助金申请表(本表格一式两份) "单位名称",,

"江门市XXX贸易公司",,

,,

,,

"互助保障计划名称",,

"职工医疗女职工安康住院医疗综合住院津贴",,

,,

,,

"确认书编号",,

"12091600029",,

"保费(元)","95","保障期限","2017年1月15日至2018年1月14日", "经办人",,