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TSZS004-2003 , 特种设备安装改造维修 , 许可申请书(以电梯为例) , 编号: , 申请单位:有限公司(公章) 设备种类: , 电梯 施工类别: , 安装、改造、维修 申请日期: , ****年**月**日 申请类别: , 第一次复查 国家质量监督检验检疫总局制 , ,,

, 首次 , 锅炉 ,,

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, 第一次复查 , 压力容器 ,,

, 第二次复查 , 压力管道 ,,

, 第三次复查 , 电梯 ,,

, 第四次复查 , 起重机械 ,,

, 第五次复查 , 客运索道 ,,

, 增项 , 大型游乐设施 ,,

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,,

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申请单位基本情况 ,,

, 单位名称 , ****有限公司 ,,

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, 所在国 , 中国 , 所在省 , 山东省 ,,

, 林业 所在市(地) , **市 , 所在区(县) , **区 ,,

, 畜牧业 单位地址 , **市**区**街(须与营业执照住所一致) ,,

,,

, 渔业 组织机构代码 法定代表人 , 王** ,,

, 农、林、牧、渔服务业 所在地区代码 , 当地身份证号码的前6位数字 , 邮政编码 , 2500** ,,

, 采矿业 电话 , 1315619*煤炭开采和洗选业 传真 , 0531-石油和天然气开采业 电子邮箱 163.

com ,,

,,

, 黑色金属矿采选业 互联网网址 , www.****.com ,,

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, 有色金属矿采选业 所属行业 , 商务服务业 , 经济类型 , 有限公司 ,,

, 非金属矿采选业 批准成立机关 , *****工商管理局 ,,

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, 其他采矿业 营业执照登记机构 , *****工商管理局 ,,

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, 制造业 营业执照注册号 农副产品加工业 成立日期 , ****年**月**日 , 开始工作日期 , ****年**月**日 ,,

, 谷物磨制 固定资产(万元)注册资金(万元)饲料加工 管理者代表 , 王** , 管理者代表职位 植物油加工 质量保证负责人 , 王** , 总人数 , **人 ,,

, 制糖 取得相关认证 ,,

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屠宰及肉类加工 认证项目 , 认证机构 , 认证日期 , 认证有效期 ,,

, 水产品加工 ISO , ***有限公司 , ****年**月**日 , ****年**月**日 ,,

, 蔬菜、水果和坚果加工 其他农副食品加工 ,,

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食品制造业 ,,

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焙烤食品制造 ,,

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糖果、巧克力及蜜饯制造 ,,

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方便食品制造 ,,

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液体乳及乳制品制造 ,,

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罐头制造 申请代理机构 ,,

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调味品、发酵制品制造 机构名称 , ****有限公司 ,,

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, 其他食品制造 机构地址、邮编 , **市**区**街(须与营业执照住所一致)、2500*饮料制造业 组织机构代码 法定代表人 , 王** ,,

, 酒精制造 代理负责人 , 王** , 传真 , 0531-酒的制造 电子邮箱 163.com ,,

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, 软饮料制造 电话 , 1315619*精致茶加工 ,,

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烟草制品业 ,,

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烟叶复烤 ,,

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卷烟制造 ,,

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, 11内资国有全资 , 其他烟草制品加工 ,,

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, 12内资集体全资 , 纺织业 ,,

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, 13内资股份合作 , 棉、化纤纺织及印染精加工 ,,

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, 14内资联营 , 毛纺织和染整精加工 ,,

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, 15内资有限责任(公司) , 麻纺织 ,,

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, 16内资股份有限(公司) , 丝绢纺织及精加工 ,,

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, 17内资私有 , 纺织制成品制造 ,,

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, 21港澳台资内地和港澳台合资 , 针织品、编织品及其制品制造 ,,

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, 22港澳台资内地和港澳台合作 , 纺织服装、鞋、帽制造业 ,,

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, 23港澳台资港澳台独资 , 纺织服装制造 ,,

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, 24港澳台资港澳台投资股份有限(公司) , 纺织面料鞋的制造 ,,

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, 31国外投资中外合资 , 制帽 ,,

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, 32国外投资中外合作 , 皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业 ,,

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, 33国外投资外资 , 皮革鞣制加工 ,,

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, 34国外投资国外投资股份有限(公司) , 皮革制品制造 ,,

,,

, 41个体经营个体户 , 毛皮鞣制及制造加工 ,,

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, 42个体经营个人合伙 , 羽毛(绒)加工及制品制造 ,,

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, 99个人 , 木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业 ,,

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锯材、木片加工 ,,

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人造板制造 ,,

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木制品制造 ,,

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竹、藤、棕、草制品制造 ,,

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家具制造业 ,,

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本质家具制造 ,,

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竹、藤家具制造 ,,

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金属家具制造 ,,

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塑料家具制造 ,,

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其他家具制造 ,,

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造纸及纸制品业 ,,

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纸浆制造 ,,

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造纸 ,,

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纸制品制造 ,,

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印刷业、记录媒介的复制 ,,

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印刷 ,,

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装订及其他印刷服务活动 ,,

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记录媒介的复制 ,,

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文教体育用品制造业 ,,

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文化用品制造 ,,

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体育用品制造 ,,

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乐器制造 ,,

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玩具制造 ,,

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游艺器材及娱乐用品制造 ,,

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石油加工 ,,

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精炼石油产品的制造 ,,

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炼焦 ,,

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核燃料加工 ,,

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化学原料及化学制品制造业 ,,

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基础化学原料制造 ,,

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肥料制造 ,,

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农药制造 ,,

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涂料、油墨、颜料及类似产品制造 ,,

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合成材料制造 ,,

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专用化学产品制造 ,,

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日用化学产品制造 ,,

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医药制造业 ,,

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化学药品原药制造 ,,

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化学药品制剂制造 ,,

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中药饮片加工 ,,

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中成药制造 ,,

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兽用药品制造 ,,

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生物、生化制品的制造 ,,

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卫生材料及医药用品制造 ,,

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化学纤维制造业 ,,

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纤维素纤维原料及纤维制造 ,,

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合成纤维制造 ,,

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橡胶制品业 ,,

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轮胎制造 ,,

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橡胶板、管、带的制造 ,,

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橡胶零件制造 ,,

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再生橡胶制造 ,,

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日用及医用橡胶制品制造 ,,

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橡胶靴鞋制造 ,,

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其他橡胶制品制造 ,,

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塑料制品业 ,,

,,

,,

塑料薄膜制造 ,,

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塑料板、管、型材的制造 ,,

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塑料丝、绳及编织品的制造 ,,

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泡沫塑料制造 ,,

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塑料人造革、合成革制造 ,,

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塑料包装箱及容器制造 ,,

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塑料零件制造 ,,

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,,

日用塑料制造 ,,

,,

,,

其他塑料制品制造 ,,

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非金属矿物制品业 ,,

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水泥、石灰和石膏的制造 ,,

,,

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水泥及石膏制品制造 ,,

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砖瓦、石材及其他建筑材料制造 ,,

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玻璃及玻璃制品制造 ,,

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陶瓷制品制造 ,,

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耐火材料制品制造 ,,

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石墨及其他非金属矿物制品制造 ,,

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黑色金属冶炼及压延加工业 ,,

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炼铁 ,,

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炼钢 ,,

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钢压延加工 ,,

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铁合金冶炼 ,,

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农、林、牧、渔业 ,,

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农业 ,,

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有色金属冶炼及压延加工业 ,,

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常用有色金属冶炼 ,,

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贵金属冶炼 ,,

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稀有稀土金属冶炼 ,,

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有色金属合金制造 ,,

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有色金属压延加工 ,,

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金属制品业 ,,

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结构性金属制品制造 ,,

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金属工具制造 ,,

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集装箱及金属包装容器制造 ,,

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金属丝绳及其制品的制造 ,,

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建筑、安全用金属制品制造 ,,

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金属表面处理及热处理加工 ,,

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搪瓷制品制造 ,,

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不锈钢及类似日用金属制品制造 ,,

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,,

其他金属制品制造 ,,

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通用设备制造业 ,,

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锅炉及原动机制造 ,,

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金属加工机械制造 ,,

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起重运输设备制造 ,,

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泵、阀门、压缩机及类似机械的制造 ,,

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轴承、齿轮、传动和驱动部件的制造 ,,

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烘炉、熔炉及电炉制造 ,,

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风机、衡器、包装设备等通用设备制造 ,,

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通用零部件制造及机械修理 ,,

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金属铸、锻加工 ,,

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专用设备 ,,

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矿山、冶金、建筑专用设备制造 ,,

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化工、木材、非金属加工专用设备制造 ,,

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食品、饮料、烟草及饲料生产专用设备制造 ,,

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印刷、制药、日化生产专用设备制造 ,,

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纺织、服装和皮革工业专用设备制造 ,,

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电子和电工机械专用设备制造 ,,

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农、林、牧、渔专用机械制造 ,,

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医疗仪器设备及器械制造 ,,

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环保、社会公共安全及其他专用设备制造 ,,

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交通运输 ,,

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铁路运输设备制造 ,,

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汽车制造 ,,

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摩托车制造 ,,

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自行车制造 ,,

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船舶及浮动装置制造 ,,

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航空航天器制造 ,,

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交通器材及其他交通运输设备制造 ,,

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电气机械及器材制造业 ,,

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电机制造 ,,

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输配电及控制设备制造 ,,

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电线、电缆、光缆及电工器材制造 ,,

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电池制造 ,,

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家用电力器具制造 ,,

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非电力家用器具制造 ,,

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照明器具制造 ,,

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其他电气机械及器材制造 ,,

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通信设备、计算机及其他电子设备制造业 ,,

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通信设备制造 ,,

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雷达及配套设备制造 ,,

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广播电视设备制造 ,,

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电子计算机制造 ,,

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电子器件制造 ,,

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电子元件制造 ,,

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家用视听设备制造 ,,

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,,

其他电子设备制造 ,,

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仪器仪表及文化、办公用机械制造业 ,,

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通用仪器仪表制造 ,,

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专用仪器仪表制造 ,,

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钟表与计时仪器制造 ,,

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光学仪器及眼镜制造 ,,

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文化、办公用机械制造 ,,

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其他仪器仪表的制造及修理 ,,

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工艺品及其他制造业 ,,

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工艺美术品制造 ,,

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日用杂品制造 ,,

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煤制品制造 ,,

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核辐射加工 ,,

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其他未列明的制造业 ,,

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废弃资源和废旧材料回收加工业 ,,

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金属废料和碎屑的加工处理 ,,

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非金属废料和碎屑的加工处理 ,,

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电力、燃气及水的生产和供应业 ,,

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电力、热力的生产和供应业 ,,

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燃气生产和供应业 ,,

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水的生产和供应业 ,,

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建筑业 ,,

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房屋和土木工程建筑业 ,,

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建筑安装业 ,,

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建筑装饰业 ,,

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其他建筑业 ,,

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交通运输、仓储和邮政业 ,,

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铁路运输业 ,,

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道路运输业 ,,

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城市公共交通业 ,,

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水上运输业 ,,

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航空运输业 ,,

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管道运输业 ,,

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装卸搬运和其他运输服务业 ,,

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仓储业 ,,

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邮政业 ,,

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信息传输、计算机服务和软件业 ,,

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电信和其他信息传输服务业 ,,

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计算机服务业 ,,

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软件业 ,,

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批发和零售业 ,,

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批发业 ,,

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零售业 ,,

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住宿和餐饮业 ,,

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住宿业 ,,

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餐饮业 ,,

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金融业 ,,

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银行业 ,,

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证券业 ,,

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保险业 ,,

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其他金融活动 ,,

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房地产业 ,,

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房地产业 ,,

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租赁和商务服务业 ,,

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租赁业 ,,

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商务服务业 ,,

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科学研究、技术服务和地质勘查业 ,,

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研究与试验发展 ,,

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专业技术服务业 ,,

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科技交流和推广服务业 ,,

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地质勘查业 ,,

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水利、环境和公共设施管理业 ,,

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水利管理业 ,,

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环境管理业 ,,

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公共设施管理业 ,,

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居民服务和其他服务业 ,,

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居民服务业 ,,

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,,

其他服务业 ,,

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教育 ,,

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教育 ,,

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卫生、社会保障和社会福利业 ,,

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卫生 ,,

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社会保障业 ,,

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新闻出版业 ,,

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广播、电视、电影和音像业 ,,

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文化艺术业 ,,

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体育 ,,

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娱乐业 ,,

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公共管理和社会组织 ,,

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中国共产党机关 ,,

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国家机构 ,,

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人民政协和民主党派 ,,

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群众团体、社会团体和宗教组织 ,,

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基层群众自治组织 ,,

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国际组织 ,,

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,,

国际组织 ,,

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社会福利业 ,,

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文化、体育和娱乐业 申请许可类别 ,,

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, (新申请的产品在 新申请许可 栏内打√;

持证产品在 原有许可 栏内打) 类别(类型) , 级别 , 品种(型式) , 参数(型号) , 代表产品(限制范围、典型产品) , 原有许可 , 新申请许可 , 备注 乘客电梯 , B , 乘客电梯 ,,

安装、改造、维修 ,,

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, ,,

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, ,,

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, ,,

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, ,,

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, 申请人声明与签署 ,,

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, 在此,我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定,没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚.现按照规定申请安装改造维修许可,并接受审查和产(样)品检测.在取得许可后,严格执行有关规定,保证产品质量,接受监督管理和产品监督检验. 申请单位法定代表人(签字): ,,

王** , 职务:日期:年**月**日 锅炉 , √ , 压力容器 压力管道 电梯 起重机械 客运索道 大型游乐设施 单位主管部门意见 ,,

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, ****有限公司(加盖公章) ,,

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, 主管部门负责人: , 王** , 单位(公章) ,,

日期: , ****年*月*日 受理机关意见 ,,

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, ,,

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, ,,

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, ,,

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, ,,

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, ,,

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, 负责人: ,,

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日期: , (专用章) ,,

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, , 受理编号: ,,

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近几年施工数量 ,,

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年份 , 设备类别(类型) , 级别 , 数量合计(台、公里) , 产值(万元)

2012 , 乘客电梯 , B级

2013 , 乘客电梯 , ................