PDF《郴州市金贵银业股份有限公司 “4·15” 天然气爆炸事故调查...》

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1 ― 郴州市金贵银业股份有限公司 4・15 天然气爆炸事故调查报告

2017 年4月15 日19 时44 分,郴州市金贵银业股份有限公司 银冶炼车间银侧吹炉发生一起天然气爆炸事故,造成死亡

1 人,轻伤1人,事故直接经济损失

130 万元.

2017 年5月18 日,依据《中华人民共和国安全生产法》 、 《生 产安全事故报告和调查处理条例》 (国务院

493 号令)和《城镇燃气 管理条例》等法律法规的规定,以及郴州市人民政府相关领导的批 示,郴州市安监局依法牵头组织了事故调查处理.事故调查组由郴 州市安监局、郴州高新技术产业开发区管理委员会、郴州市安监局 高新技术产业开发区安监分局、郴州高新技术产业开发区管理委员 会纪检监察室、苏仙区公安分局、郴州高新技术产业开发区工会联 合会等单位派人组成,并依法邀请苏仙区人民检察院派员参加了事 故调查工作.事故调查组委托郴州市安全生产专家委员会办公室对 该起事故进行了技术鉴定,提交了《郴州市金贵银业股份有限公司 4・

15 银冶炼车间侧吹炉天然气爆炸事故技术鉴定报告》 . 事故调查组按照 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则,通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析,查明了 事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事 故的性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议, ―

2 ― 并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议. 现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

(一)企业概况 郴州市金贵银业股份有限公司(以下简称 金贵公司 )始建于

1997 年,是一家以生产、经营高纯铅、高纯银、高纯硝酸银、二氧 化钛载银改性纳米抗菌剂等有色金属为主要产品的高科技民营企 业.金贵公司总部设在郴州市苏仙区白露塘镇,下辖二个分厂:科 技产业园和综合回收厂,2014 年该公司在深圳上市.

(二)公司证照情况 金贵公司的硫酸、氧、氮生产于

2016 年12 月20 日在湖南省安 全生产监督管理局换发了《安全生产许可证》 ,许可证编号: (湘) WH 安许证字[2016]H4-0120,有效期:2016 年12 月20 日至

2019 年12 月19 日;

2016 年3月7日,该公司危险化学品部分通过了 湖南省职业安全健康协会二级标准化企业达标验收,证书编号:湘AQBWHⅡ201600003,有效期:2016.03.07―2019.03;

有色金属冶 炼部分通过了郴州市安全生产监督管理局有色重金属冶炼行业三级 安全生产标准化企业达标验收, 证书编号: AQBⅢYS 湘201300008, 有效期:2016.03.24―2019.08,公司经营的相关证照齐全.

(三)安全管理情况 金贵公司建立健全了安全生产责任制、安全生产管理制度和安 全技术操作规程,制定了生产安全事故应急预案,成立了安全环保 管理委员会,科技产业园和综合回收厂成立二级安全环保委员会, ―

3 ― 公司配备专职安全员

6 人,各车间、班组指定兼职安全环保负责人, 有2个注册安全工程师参与安全管理工作,公司安全环保管理日常 工作由安全环保部负责.

二、事故地点交通位置及相邻区域基本情况 金贵公司综合回收厂银冶炼车间位于郴州高新技术产业园石虎 大道以北(郴州市苏仙区白露塘镇仙溪冲村三组郴州市金贵银业股 份有限公司综合回收分厂大门西侧) ,项目的地理坐标为: 东经: 113°7′32″,北纬:25°50′51″. 从厂区出发沿郴资路往西南向行约

20 N可达郴州市城区, 往东 沿石虎大道行约

1 N左右可至青年大道(郴永高等级公路) ,再沿青 年大道行约

20 N可达郴州市城区,与107 国道、京珠高速及京广铁 路相通,交通较为便利. 银冶炼车间位于金贵公司综合回收厂办公大楼西侧,东面与原 银冶炼车间相距 48m左右(以建筑物外墙为起算点) ;

南面与园区 道路(郴资路)的直线距离 80m左右(以厂区围墙为起算点) ;

西 面为荒山或旱地;

北面与金贵公司矿石仓库相距 21m左右(以建筑 物外墙为起算点) .周边无居民分布,无密集居民区、商业中心、公园、医院、影剧院、体育场(馆) 、车站、基本农田保护区、畜牧区、 渔业水域和种子、种畜、水产苗种生产基地、军事禁区、军事管理 区等敏感目标.

三、事故发生及救援经过

(一)事故当班作业情况

1、车间领导当班情况.金贵公司综合回收厂银冶炼车间车间主 ―

4 ― 任罗正波,负责银冶炼车间的全盘管理工作,事发时在金贵公司白 露塘总部;

下设

3 个副主任,其中刘功成分管车间的安全环保工作, 事发时已下班;

蒋国文分管车间设备管理工作,事发时休假;

曹志勇 负责车间现场管理、生产调度和安保工作,事发当天负责值晚班,事 发时正在进行车间调拨、盘点物料工作.

2、员工的当班情况.事故发生在综合回收厂银冶炼车间侧吹炉 工序炉前岗位,事故发生时,炉前操作工

2 人(杨文松、谷小笔) 、 中控室

4 人(其中史顺友、何建新负责炉前岗位中控,廖流兵、胡 顺文负责锅炉岗位中控) . 事故班车间相关人员基本情况表 姓名 性别职务/岗位 学历职称家庭住址 身份证号码 联系电话 罗正波 男 车间 主任 本科 重金属 冶金工程师 汝城县田庄乡新付 村新洞心组

4310261198404275010 18207358258 刘功成 男 分管安 全环保 副主任 中专 ---- 资兴市鲤鱼江镇永 丰路

1 号430104197210073519

13975712671 曹志勇 男 分管现场 管理、 生产 调度和保 安副主任 初中 ---- 永兴县金龟镇安福 村新湾组

432823196809191815 15096184358 陈军锋 男 大班长 高中 ---- 郴州市苏仙区白露 塘镇肖家小区

431003198401024414 13467853282 史顺友 男 中控主 操作工 高中 ---- 桂阳县城郊乡西水 村8组43102119830305097X 事故中死亡 何建新 男中控操作工 中专 ---- 郴州市苏仙区白露 塘镇白露塘村

9 组431003199101031633

18169350303 杨文松 男炉前操作工 初中 ---- 郴州市苏仙区白露 塘镇珠江桥七组

432924196409094612 18711501158 ―

5 ―

(二)事故发生经过 为了清理脱硫塔结晶,2017 年4月12 日22 点,金贵公司综合 回收厂银冶炼车间停产检修,4 月15 日检修完毕,准备恢复生产.

4 月15 日上午,罗正波(车间主任) 、刘功成(车间分管安全 副主任) 、陈军锋(大班长)三人在车间办公室召开了车间主要领导 会议,对侧吹炉点火烤炉进行了部署,刘功成对侧吹炉炉体、冷却 水系统、收尘系统、供气系统进行了全面的安全检查和安全确认, 并将现场检查情况向车间主任罗正波电话汇报.

4 月15 日下午

16 时,罗正波(车间主任) 、刘功成(车间分管 安全环保副主任) 、陈军锋(大班长)和史顺友(中控岗位主操工) 开了一个碰头会,对点火操作流程、步骤、注意事项进行分工和布 署,此后,刘功成、陈军锋下班,罗正波到白露塘总部办事. 当日下午

16 点左右, 当班中控主操工史顺友通知本班人员准备 点火,史顺友做点火前的相关准备工作,何建新(中控操作人员) 在车间内做杂事,同时,史顺友安排杨文松(炉前岗位操作工) 、谷 小笔(炉前岗位操作工)在侧吹炉吹锑转炉渣口旁边打扫卫生.

19 点20 分左右,史顺友、何建新一起检查炉体的天然气开关, 打开侧吹炉观察口观察炉内情况,确认无误后,19 点28 分,二人 到中控室打开天然气开关,19 点29 分,史顺友返回到侧吹炉二楼 实施点火.

19 点35 分,由杨文松持点火枪,史顺友用废纸点燃点火枪天 然气,由杨文松将点燃的点火枪插入侧吹炉点火口,由于点火口堵 塞,点火枪熄火;

史顺友又用废纸重新点燃点火枪,杨文松又将点 ―

6 ― 燃的点火枪插入侧吹炉点火口,点火枪又一次熄火;

史顺友再用废 纸重新点燃点火枪,杨文松又将点燃的点火枪插入侧吹炉点火口, 点火枪再一次熄火.金贵公司提供的侧吹炉视频影像资料显示,19 点35 分至

19 点38 分,史顺友共用废纸点了三次火,均未成功点燃 炉内天然气,第一阶段点火宣告失败. 第一阶段点火失败后,史顺友检查了侧吹炉炉体情况,并通知 何建新返回中控室,确认天然气数值,何建新进入中控室,将天然 气的数值用对讲机报告给史顺友,史顺友叫何建新将天然气数值微 调一下,当时天然气数值有点降低(81Pa 降低至 79Pa) ,进炉天然 气阀门一直处于开启状态,不断向炉内输送天然气;

19 点41 分, 仍由杨文松持点火枪,史顺友用废纸点燃点火枪(期间点过

2 次火, 均没有成功) ,19 点43 分,史顺友点燃点火枪后,上三楼侧吹炉观 察窗观察炉内点火情况,

19 点44 分,杨文松将燃烧的点火枪插入 了炉内,在史顺友靠近侧吹炉观察窗时,侧吹炉内天然气与空气混 合气体被引爆,爆炸冲击波冲破观察窗放出白光,并将史顺友从炉 子观察口推至三楼不锈钢防护栏杆,不锈钢防护栏杆变形后,史顺 友从三楼坠至 1#渣转炉一楼操作平台旁.杨文松被爆炸冲击波推倒 至车间护栏,头部遭受轻伤,事故现场烟雾弥漫. 爆炸事故发生后,中控室人员何建新紧急切断天然气输送管道 相关阀门,并开启事故风机排除事故现场烟雾,并将事故情况向大 班长陈军锋报告,陈军锋立即将事故情况报告给车间主任罗正波(2 人均在总部) ,接到事故报告后,2 人在向厂值班领导报告的同时, 迅速赶往事发地点参加现场应急处置. ―

7 ― 正在车间调拨、盘点物料的曹志勇(车间副主任,分管车间现 场管理、生产调度和安保工作)听到爆炸声后,及时赶往事发地点 参加现场应急处置.

(三)事故救援情况 接到事故报告后,厂值班领导李剑、车间负责人、当班调度员 周立武立即赶到现场,一边打

120 急救电话,一边安排停止开炉作 业,并向公司有关领导汇报.因史顺友从三楼约

6 米的高空摔下, 并受到了强烈的冲击波冲击,当时在场的人员怕给伤者造成二次伤 害,不敢随意抬人送医院抢救.20 点15 分左右,白露塘医院第一 台救护车刚到现场,20 点20 分左右郴州市人民医院中心医院的救 护车赶到现场,当时人有心跳,医生做必要的急救处理后,20 点40 分运送史顺友的救护车到达郴州市人民医院中心医院,医院马上组 织医生对伤者进行抢救,当日

21 点30 分史顺友被宣告死亡. 公司有关领导得到事故报告后,先后立即赶到了现场,并组织 指挥派行政副厂长李剑和值班人员陈军峰随车协助以上医生对伤者 抢救,还一方面通知了公司安环部安全员石文、劳务派遣公司经理 王卫东和工伤管理员梁淑娥在郴州市人民医院中心医院等候,协助 医院抢救.另一方面安排银冶炼车间侧吹炉停产整顿. 事故发生后,公司立即成立了事故应急救援指挥部和事故处理 小组, 做好善后工作, 与死亡者家属达成赔偿协议, 赔偿款共计 124.7 万元,赔偿处理已经到位.

(四)事故报告情况

15 日19 点44 分综合回收厂银冶炼车间侧吹炉发生天然气爆炸 ―

8 ― 事故后,中控室何建新立即将事故情况向大班长陈军锋报告,陈军 锋接着给车间主任罗正波和厂值班领导报告事故情况,并迅速赶往 现场应急处置.晚上

20 时左右,在桂阳休假的安环部长李波接到了 事故报告,并立即开车赶回综合回收厂事故现场参与事故救援,赶 到事故现场时发现综合厂领导和公司熊德强副总都到在场,因忙于 事故救援工作, 未向他们了解是否已向园区安监部门作过事故汇报, 直到很晚了才想起要向安监部门汇报的汇报的事情,所以直到

16 日上午

8 点30 分左右, 才向郴州市安监局高新技术产业开发区安监 分局资光宗电话报告事故情况.高新技术产业开发区安监分局提到 事故报告后在规定时间内就事故有关情况向相关部门作了汇报.

四、事故原因和性质

(一)直接原因

19 点28 分,史顺友、何建新二人到中控室打开天然气开关前 未开启引风机,19 点29 分,史顺友返回到侧吹炉二楼实施点火, 至19 点38 分,史顺友共用废纸点了三次火,均未成功点燃炉内天 然气,第一阶段点火失败.第一阶段点火失败后,中控室操作工何 建新未进行氮气切换置换炉内天然气混合气体,到19 时44 分再次 对炉内点火时, 长达

16 分钟的时间里天然气开关一直处于打开状态 并向炉内送天然气, 天然气与空气在炉内混合形成爆炸性混合气体, 遇点火枪明火引发爆炸.

(二)间接原因

1、现场作业人员违章作业.一是打开天然气开关前未将引风 机开启,保证炉前微负压,违反了金贵公司《侧吹炉点火操作规程》 ―

9 ― 第一条的规定;

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