PDF《究竟应该如何？》

浙江省自然 科学基金项目 (LY14H290006) 作者单位:

310006 杭州, 浙江中医药大学附属第一医院ICU 通信作者: 江荣林, E-mail: [email protected] 述评窑507 窑 浙江医学

2019 年第

41 卷第

6 期2重症患者早期肠内营养的热卡量应该是多少? 目前认为, 在重症患者生命体征基本稳定且胃肠道 能够耐受的情况下,在患者入 ICU 后24~48h 内开始, 早期实施肠内营养能够改善患者的预后. 但这种早期肠 内营养的量和成分组成应为如何尚无定论[2-3] . 有研究发 现, 在入 ICU 后的

1 周内仅供给目标热卡量的 1/3~1/2, 与尽力达到目标热卡的患者相比,不影响其临床预后, 且肠内营养不耐受的发生率显著降低, 故提出了 滋养 性喂养 的概念[4-5] .但另有学者认为这是一种特殊情况 下的结果, 仅适合于内科、 年轻 (平均年龄

51 岁) 且营 养状态良好 (BMI 逸29) 的患者[6] .还有学者认为滋养性 喂养仅在高 BMI/低营养风险患者中进行了研究,无法 对结果进行推衍[7] .有学者进一步研究发现, NUTRIC 评 分高风险 (NUTRIC 评分 6~9 分) 及低风险 (NUTRIC 评分0~5 分) 患者所摄入的热量应有所不同, 低风险者对 热卡的要求不高;

但对高风险者则增加肠内营养热卡供 应可降低 28d 病死率[8-9] , 尽力达到目标热卡量则比较少 热卡者的临床预后有所改善.另有研究发现滋养性喂 养者其感染的发生率更高 (26.1%/11.1%, P=0.046) , 但 也有研究发现滋养性喂养组病死率更低 (住院病死率 30.0%/42.5%, P=0.04) [7] .还有研究认为营养量达到约 80%预测热量需求者的生存率最高, 而太低或太高的营 养量均会增加病死率[10] . 甚至有研究认为营养摄入量的 多少不影响其临床预后[11-12] . 因此, 究竟 滋养性喂养 适 合于什么样的患者还需要进一步的深入研究;

对不同年 龄、 不同种族、 不同基础营养状况、 不同疾病及疾病状 态、 不同胃肠功能的患者, 分别应该采取怎么样的营养 策略, 有待进一步的确定. 而且, 滋养性喂养 时患者的 全身免疫功能和肠黏膜病理结构、 屏障功能是否受到影 响尚无结论. 研究发现, 对发生 再喂养综合征 的患者应该迅速 减少热卡的摄入量以减轻机体内环境紊乱, 否则将显著 增加病死率[13] . 因此上述的低热卡喂养是不是适合于所 有的重症患者早期, 还是已经或容易发生 再喂养综合 征 的患者?尚需要进一步深入研究.

3 肠内营养的成分应该如何? 此外, 上述的肠内营养热卡是指非蛋白热卡, 包括 碳水化合物和脂肪组成的能量热卡. 而肠内营养热卡中 的碳水化合物和脂肪的比例应该如何?目前认为, 控制 重症患者的血糖于不超过 10mmol/L 是比较理想的状 态[14] , 但在糖尿病或应激性高血糖时患者的血糖本来就 已较高, 此时再给予肠内营养可能会进一步推高血糖水 平, 因此应该适当减少肠内营养中碳水化合物的量而增 加脂肪的量, 并配合胰岛素治疗以控制血糖水平. 其次, 对肥胖和高血脂患者, 其血脂水平本已较高, 应该适当 减少肠内营养中脂肪的量而增加碳水化合物的量.再次, 许多重症患者由于禁食或实施幽门后喂养, 或存在 肝功能障碍, 而使其胆汁和胰液的分泌、 排泄功能异常, 故对肠内营养中的各种营养物质, 尤其是对脂肪的消化 吸收功能可能发生异常, 以及不同原发疾病导致不同的 消化功能状态如重症急性胰腺炎时胃肠功能损伤严重 等. 上述病理状况时均应考虑采用相应的肠内营养成分 而有所区别, 均需临床进一步分别探究. 早期肠内营养时的其他营养成分对重症患者的预 后的影响也无定论. 肠内营养含有碳水化合物、 蛋白质、 脂肪及维生素、 微量元素等物质, 近年来对其中的蛋白 质成分已予以高度关注. 危重状态时蛋白质的分解代谢 远大于合成代谢, 其中合成代谢........