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・1076・ 中华急诊医学杂志

2018 年10 月第

27 卷第

10 期Chin J Emerg Med,October 2018,Vol.

27,No.10 ・专家论坛・ DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.10.002 作者单位:200433 上海,海军军医大学上海长海医院急 诊科 损伤控制外科(damage control surgery,DCS) 是集成了损伤控制手术、止血性复苏和允许性低 压复苏原理的一套系统方法,是在救治严重创伤、 大量失血患者时所应用的一种分期治疗的外科策略 [1-2] , 旨在缩短首次救命手术时间以尽快纠正休克以及 低体温、酸中毒和凝血功能紊乱,待患者生理状态 相对稳定,再行确切的创伤修复手术.随着全世 界DCS 策略治疗创伤失血性休克经验教训的丰富, 其抢救成功率高、 严重并发症少的优势逐渐凸显 [3] . 据此,本文结合笔者治疗体会并复习文献对 DCS 治疗创伤失血性休克的策略进行介绍.

1 损伤控制的理念及其发展 "损伤控制"一词源于美国海军,是解决受损 军舰如何维持航行以完成任务或返回泊地的一种 策略.在医疗行业,最早的"损伤控制"概念由 Rotondo 在1993 年提出.DCS 要求对严重创伤的 患者应优先施行简单快速的救命手术以控制出血和 感染,待机体的状态有所恢复后再行二期确切的手 术修复 [4-5] .事实上,在损伤控制这一概念问世之 前,其理念早已应用于临床实践.比如,流行于二 战时期的肝损伤填塞止血法,是控制大出血的一期 损伤控制手术 ;

肠道损伤的一期造瘘手术,是控制 感染的一期损伤控制手术.这两种方法是急诊损伤 控制手术的典型代表.随着应用和研究的深入,损 伤控制还演化派生出了许多新概念,如损伤控制神 经外科(damage control neurosurgery,DCNS) ,损 伤控制骨科(damage control orthopedics, DCO)等, 成为相关领域内救治患者的重要理念. 2? 损伤控制的理论依据 2.1? 创伤后细胞水平的"休克级联反应" 严重创伤本身可以导致全身性炎症反应综合 征(SIRS) .当机体遭受创伤、休克、缺血 - 再灌 注等打击时,损伤相关分子模式(DAMPs)由受 损组织大量产生 [6] .机体固有免疫系统通过感知 DAMP,经由胞内的信号转导途径和胞外的级联放 大效应导致全身性促炎因子的释放以及白细胞和内 皮细胞的广泛活化.因此,当机体任何部位发生严 重创伤,局部的"炎症因子风暴"能够通过循环影 响非创伤部位,造成广泛损伤以及凝血功能紊乱. 此时, 单纯容量复苏的治疗效果可能会因细胞水肿、 微血栓形成等所致的 "无复流现象" 而不尽如人意, 必须综合开展原发创伤控制和全身支持从而减缓或 终止休克级联反应. 2.2? 创伤后整体水平的"致死三联征" "致死三联征"即低体温、代谢性酸中毒和凝 血功能紊乱,是继发于创伤休克后组织低灌注的

3 种表现,三者互为因果,自我延续,进而加重休克. 此时,不仅心律失常、ARDS 等严重并发症发生率 显著增加,患者的心肺功能难以耐受长时间手术带 来的打击,同时由凝血障碍和代谢紊乱导致的组织 出血水肿使得术野模糊、修补困难,加大了手术操 作的难度.因此,采用损伤控制策略优先最大限度 地缓和患者的内环境紊乱对于确保患者生存和提高 确切手术成功率具有重要意义 [7] . 2.2.1 低体温 严重创伤后的低体温一方面是因为 患者伤后血流灌注降低、无氧代谢增加、运动障碍 所造成的产热减少,另一方面则是由于环境温度低 和缺乏保温措施造成的热量丢失.医源性的冷液体 补液和手术时的热量散失也是造成低体温的重要原 因.低体温导致全身细胞代谢障碍、酸中毒、组织 缺氧以及凝血酶失活, 同时还会抑制血小板的激活、 粘附和聚集,造成凝血障碍和输血量的增加 [8] . 2.2.2 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒与创伤休克组 织低灌注所致的细胞缺氧和乳酸堆积有关.其中, 血乳酸水平和碱剩余是评估预后的重要指标.代谢 性酸中毒不仅会抑制心血管和中枢神经系统的功能, 加重失血性休,还会导致凝血因子尤其是Ⅶ a 因子、 Ⅴ a/ Ⅹ a 因子和Ⅶ a/FT 复合体的活性明显下降.当pH 降至 7,凝血因子活性已降至正常的 10%[9] . 2.2.3 凝血功能紊乱 20%~30% 的严重创伤患者 会出现凝血功能紊乱,是造成创伤患者死亡的独 创伤失血性休克中的损伤控制 许硕贵 ・1077・ 中华急诊医学杂志