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. G-0103-201709-1/1(第十一版) 投保人: 变更事项 变更事项 变更事项 变更事项 变更内容 变更内容 变更内容 变更内容 填写说明 填写说明 填写说明 填写说明 01.增减被保险人 增加被保险人 共人, 减少被保险人 共人,申请原因离职 其他 若需办理 若需办理 若需办理 若需办理01

01 01 01- - - -04

04 04 04项变 项变 项变 项变 更事项 更事项 更事项 更事项, , , ,请另填写 请另填写 请另填写 请另填写《 《 《 《团体 团体 团体 团体 保险 保险 保险 保险人员名册 人员名册 人员名册 人员名册( ( ( (A A A A、 、 、 、B B B B款款款款) 》 ;

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预约生效日非为最终 确定之生效日,最终确定 的生效日须由我司核保认 定;

保单补发

40 元/份;

变更投保单位名称, 连带印鉴也须变更;

投保 单位印鉴变更,请盖上新 旧印鉴;

被保险人需转入的计 划为新计划,请同时申请 办理新增保险计划. 02.被保险人信息变更 个人信息变更 职业变更 03.受益人变更 请另填写《团险保险人员名册(B 款) 》 04.保险计划变更 新增保险计划 减少保险计划 险种名称: 保额/单位: 险种名称: 保额/单位: 险种名称: 保额/单位: 05.被保险人转移计划 请在名册中说明被保险人转入的保险计划序号 06.投保单位信息变更 投保单位名称: 通讯地址: 省/直辖市 市区/县 邮政编码: 联系人:

电话: 投保 投保 投保 投保人 人人人声明 声明 声明 声明 07.投保单位印鉴变更 投保单位旧印鉴: 投保单位新印鉴: 本单位 本单位 本单位 本单位/ / / /人人人人就投保团 就投保团 就投保团 就投保团 体保险事宜已向新增被保 体保险事宜已向新增被保 体保险事宜已向新增被保 体保险事宜已向新增被保 险人进行了告知 险人进行了告知 险人进行了告知 险人进行了告知, , , ,新增的 新增的 新增的 新增的 被保险人同意以本单位 被保险人同意以本单位 被保险人同意以本单位 被保险人同意以本单位/ / / / 人人人人作为投保人向贵公司投 作为投保人向贵公司投 作为投保人向贵公司投 作为投保人向贵公司投 保团体保险 保团体保险 保团体保险 保团体保险. . . . 本单位 本单位 本单位 本单位/ / / /人人人人已向退保 已向退保 已向退保 已向退保 的被保险人说明退保 的被保险人说明退保 的被保险人说明退保 的被保险人说明退保事宜 事宜 事宜 事宜 并确认均 并确认均 并确认均 并确认均已 已已已知悉 知悉 知悉 知悉. . . . 08.补发保险单证 补发保险单 补发保险卡:分单号 09.退还保单账户余额 金额: 10.其它变更 保险款项付款方式 保险款项付款方式 保险款项付款方式 保险款项付款方式: : : : 银行转账: 注明: 授权银行账户须为投保人 授权银行账户须为投保人 授权银行账户须为投保人 授权银行账户须为投保人投 投投投保时支付保险费的账户 保时支付保险费的账户 保时支付保险费的账户 保时支付保险费的账户;

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本单位 本单位 本单位 本单位/ / / /人人人人同意并授权 同意并授权 同意并授权 同意并授权中 中中中信 信信信保 保保保诚人寿保险有限公司及下列银行 诚人寿保险有限公司及下列银行 诚人寿保险有限公司及下列银行 诚人寿保险有限公司及下列银行以 以以以银行自动转账 银行自动转账 银行自动转账 银行自动转账 方式将退费转至以下账户 方式将退费转至以下账户 方式将退费转至以下账户 方式将退费转至以下账户: : : : 账户名称: 开户银行: 银行 分行 支行 银行账号: 若此次保全需退费 若此次保全需退费 若此次保全需退费 若此次保全需退费, , , ,请选择 请选择 请选择 请选择: : : : 退费款项 退费款项 退费款项 退费款项直接退至投保 直接退至投保 直接退至投保 直接退至投保人 人人人退费款项 退费款项 退费款项 退费款项退入 退入 退入 退入保单余额账户 保单余额账户 保单余额账户 保单余额账户 若此次保全需缴费 若此次保全需缴费 若此次保全需缴费 若此次保全需缴费, , , ,请选择 请选择 请选择 请选择: : : : 投保 投保 投保 投保人 人人人直接缴交 直接缴交 直接缴交 直接缴交全额保费 全额保费 全额保费 全额保费 保单 保单 保单 保单余额账户金额缴交 余额账户金额缴交 余额账户金额缴交 余额账户金额缴交全额保费 全额保费 全额保费 全额保费 为维护 为维护 为维护 为维护您 您您您的权 的权 的权 的权益 益益益, , , ,盖章前 盖章前 盖章前 盖章前, , , ,请再次核对您所填写的资料 请再次核对您所填写的资料 请再次核对您所填写的资料 请再次核对您所填写的资料. . . . 服务人员姓名/代码: / 投保人签章: 服务人员联系