PDF《GVANGJSIH CWNGBAU》

1 ) 是(2)否3.

3 血清学检测结果: 3.3.1 第一份血清 , (1)阴性 (2)阳性 3.3.2 第二份血清 (1)阴性 (2)阳性 3.3.3 第三份血清 (1)阴性 (2)阳性 3.4 病原学检测结果: (1)阴性 (2)阳性 4. 流行病学史调查: 4.1 发病前

2 周有无外地旅行史: (1)有(2)无 如果有,请填写下表,(如果无,跳转至 4. 2) 桂政办发文件所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注

4 桂政办发文件4.

3 发病前

2 周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触: (1)是(2)否口若是请填写下表 4. 4.

2 工作单位或主要活动场所联系人: 4.

5 发病后有无外出旅行史: (1)有(2)无 《中华人民共和国立法法》第七十七条规定:在地方人民政府公报上刊登的规章文本为标准文本. 患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点 姓名 年龄 住址 电话号码 单位名称 地址 主要联系人 电话号码 注:1.与患者关系:(1)家庭成员(2)同事(3)社会交往(4)共用交通工具(5)其它 2. 接触方式:(1)与病人同进餐(2)与病人同处一室(3)与病人同一病区 (4)与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等(5)接触病人分泌物、排泄物等 (6)诊治、护理(7)探视 病人(8)其他接触 3. 接触频率描述:(1)经常(2)有时(3)偶尔 4.可能的接触地点:(1)家(2)工作单位(3)学校(4)集体宿舍(5)医院 (6)室内公共场所(7)其他 4.

4 发病后至住院前密切接触者: 4. 4.1 家庭、亲友主要联系人员:

5 桂政办发文件5.转归与最终诊断情况(随访或根据医疗报告完成): 5.1 转归:(1)痊愈(2)死亡 若病例死亡,则填写 5.1.1 5.1.1 病例死亡时间 ____ 年___月___ 日5.

2 出院诊断:(1)疑似非典(2)确诊非典(3)其它 调查单位: 调查时间:__年_月_日 调查者签名: 附:传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明 1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整. 2. 凡是数字,都填写阿拉伯数字如:

0、

1、

2、

3、……. 3. 请将所选择答案的序号写在题后的 内.

4 .使用

6 位国标码,如吉林省为

220100 5. 所有涉及日期的填写到日,如人院时间为

2003 年4月5日,则在相应的栏目中填写 20030405. 6. 第1.

12 项中初诊单位如果是正规医院,应详细填写医院名称,如果是个体诊所,应注明详细地 址. 自治区人民政府决定:赋予《广西政报》自治区人民政府公报的职能. 《广西政报》刊登的自治区人民政府的规章文本为标准文本.(桂政发〔2000〕47 号) 地点 时间 交通工具 班(车)次 座号 备注

6 桂政办发文件7. 第4.1 及4.

5 项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县. 8. 第1.

13、1.

17、4.3 及5.

2 项的 非典 是 传染性非典型肺炎 的简称. 附件

15 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表 国标码 病例姓名: 病例编码 病例身份证号码: 病例所住医院: 住院号: 接触者序号 1. 一般情况: 1.

1 姓名:_____ 1.

2 身份证号码: 1.3 性别:(1)男(2)女1.4 年龄(岁):__ 1.5 职业: 1.5.1 医院工作人员: (1)医生(2)护士 (3)护工(4)检验(5)行政管理人员(6)其他 1.5.

2 非医院工作者: (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育保姆 (

6 )餐饮业(7)商业服务 (8)工人 (9)民工 (10)农民(11)牧民 (12)渔(船)民(13)干部职员(14)离退人员(15)家务待业(16)其他 1.6 现居住地(详填): _ 省、市______ 县(区) ___乡(街道)___ 村1. 6.