PDF《非放大内镜下 NICE 分型判断结直肠 肿瘤性息肉的临床应用价...》

・论著・ DOI:10.

3760/ cma.j.issn.1007?5232.2018.05.010 作者单位:100730 北京,中国医学科学院北京协和医院消化内科(蒋青伟、李晓青、李骥、王强、谭蓓、赖雅敏、严雪敏、张晟瑜、李景南、 钱家鸣、杨爱明),病理科(游燕) 通信作者:杨爱明,Email:yangaiming@ medmail.com.cn 非放大内镜下 NICE 分型判断结直肠 肿瘤性息肉的临床应用价值 蒋青伟 李晓青 李骥 游燕 王强 谭蓓 赖雅敏 严雪敏 张晟瑜 李景南 钱家鸣 杨爱明 【摘要】 目的 评估非放大内镜下窄带成像技术(NBI)国际结直肠内镜分型(NICE 分型)系统 判断结直肠肿瘤的临床实际应用价值. 方法 回顾性纳入普通内镜医师行白光结肠镜检查检出、并行NBI 观察及 NICE 分型的

224 处结直肠息肉资料,对NICE 分型结果和内镜或外科手术切除标本的 病理结果进行对比分析. 结果

224 处息肉中 NICE

1 型59 处,2 型159 处,3 型6处;

病理诊断非肿 瘤性息肉

58 处,肿瘤性息肉

166 处. 依据 NICE 分型诊断肿瘤性息肉的总体敏感度、特异度、阳性预 测值、阴性预测值和准确率分别为 91? 6%、77? 6%、92? 1%、76? 3%和87? 9%. NICE 分型预测大息肉 (直径>

10 mm)、小息肉(直径>

5~10 mm)和微小息肉(直径≤5 mm)肿瘤性与否的敏感度和准确率 分别为 100? 0%、97? 0%、80? 9%和95? 7%、87? 8%、83? 3%,诊断准确率随病变直径变小而下降,但差异 无统计学意义(P = 0? 694). 结论 临床实际工作中,普通内镜医师利用非放大内镜下 NICE 分型判 断结直肠肿瘤总体准确率较高,具有一定临床推广应用价值. 【关键词】 结直肠肿瘤;

息肉;

诊断;

窄带成像技术 Efficacy of NICE classification with non?magnified endoscopy on diagnosis of colorectal tumor Jiang Qingwei? , Li Xiaoqing, Li Ji, You Yan, Wang Qiang, Tan Bei, Lai Yamin, Yan Xuemin, Zhang Shengyu, Li Jingnan, Qian Jiaming, Yang Aiming. ? Department of Gastroenterology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China Corresponding author: Yang Aiming, Email: yangaiming@ medmail.com.cn 【Abstract】 Objective To evaluate the diagnostic efficacy of narrow band imaging (NBI) international colorectal endoscopic (NICE) classification in distinguishing neoplastic from non?neoplastic colorectal polyps during routine clinical practice. Methods A total of

224 lesions detected by white light colonoscopy by non? expert endoscopists were collected in this retrospective study. Each lesion was assessed by NBI and classified by NICE classification. The results were compared with pathological findings from endoscopic or surgical resected specimen. Results Among these

224 polyps, there were

59 of type 1,

159 of type

2 and

6 of type

3 according to NICE classification. There were

58 non?tumorous and

166 tumorous polyps according to pathological diagnosis. The total diagnostic sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of NICE classification for colorectal tumor were 91? 6%, 77? 6%, 92? 1%,76? 3% and 87? 9%, respectively. Diagnostic sensitivity and accuracy in big (>

10 mm in diameter), small (>

5?10 mm in diameter) and mini (≤5 mm in diameter) polyp groups were 100? 0%, 97? 0% and 80? 9%, as well as 95? 7%, 87? 8%, and 83? 3%, respectively. Diagnostic accuracy showed a decreasing tendency on polyp size, without significant difference between the three groups (P = 0? 694). Conclusion NICE classification with non?magnified NBI is effective in distinguishing neoplastic and non?neoplastic colorectal polyps by non?expert endoscopists and is potentially worth popularizing for routine clinical practice. 【Key words】 Colorectal neoplasms;

Polyps;

Diagnosis;

Narrow band imaging ―

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2018 年5月第

35 卷第

5 期Chin J Dig Endosc,May 2018,Vol. 35,No.5 结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,发病率 和死亡率呈上升趋势,

2013 年统计发病率26? 90/

10 万,死亡率 13?

03 /

10 万,分别列恶性肿瘤 的第

4 位和第

5 位,尤其在城市化程度高的地方,发 病率列恶性肿瘤第

2 位[1] . 绝大多数结直肠癌由 腺瘤演变而来,通过内镜检查发现并切除腺瘤可降 低癌变和死亡的风险. 随着我国结肠镜检查的普 及,大量的结直肠息肉被检出,如何实时准确判断 息肉的病理类型以指导处理策略,从而减少不必要 的病理检查和内镜治疗,已成为临床工作的迫切需 求. 窄带成像技术(narrow band imaging,NBI)作为 一种特殊光学电子染色技术,具有操作简便、学习 曲线短等优势. 研究显示有经验的专家利用 NBI 观察 判断直径5~10 mm

41 97? 0%(32 / 33) 50? 0%(4 / 8) 88? 9%(32 / 36) 80? 0%(4 / 5) 87? 8%(36/ 41) ≤5 mm

114 80? 9%(55 / 68) 87? 0%(40 / 46) 90? 2%(55 / 61) 75? 5%(40 / 53) 83? 3%(95/ 114) 3.息肉大小:检出的息肉直径 2?

0 ~ 30?

0 mm,平均(7? 9±6? 5) mm,其中大息肉(直径>

10 mm)69 处(30? 8%),小息肉(直径>

5 ~

10 mm)41 处(18? 3%), 微小息肉(直径≤5 mm)114 处(50? 9%).

三、病理结果 在224 处息肉中,非肿瘤性息肉

58 处(25? 9%), 包括增生性息肉

40 处(17? 9%),炎症性息肉

18 处(8? 0%);

肿瘤性息肉

166 处(74? 1%),包括腺瘤

147 处(65? 6%),高级别上皮内瘤变

13 处(5? 8%), 黏膜内癌

1 处(0? 4%),黏膜下浅层癌

1 处(0? 4%), 黏膜下深层以上癌

4 处(1? 8%).

四、非放大内镜下 NICE 分型诊断结果及分析

224 处息肉中 NICE

1 型59 处,2 型159 处,3 型6处;

以切除标本病理结果为金标准,NICE 分型判 断肿瘤性息肉的敏感度高(91? 6%,152 / 166),特异 度相对低 ( 77? 6%,45 / 58), 阳性预测值为 92? 1% (152 / 165),阴性预测值为 76? 3%(45 / 59),整体准 确率 87? 9%(197 / 224),见表 1. 亚组分析显示,对 于直径>

10 mm 的大息肉,NICE 分型判断肿瘤性息 肉的敏感度可达 100? 0%,准确率也高达 95? 7%;

随 着病变由大到小,判断肿瘤的准确率有下降趋势, 但大息肉、小息肉和微小息肉

3 组间比较差异无统 计学意义(P = 0? 694),见表

2 ~ 3. 根据 NICE 分型 判断肿瘤性息肉正确与否分组,NICE 分型与病理结 果匹配组息肉平均直径(8? 4±6? 8)mm,不匹配组为 (4? 7±3? 7)mm,2 组间息肉大小比较差异有统计学 意义 ( P = 0? 010), 也提示息肉大小可能是影响NICE 分型预测病理类型的一个因素. 表1结直肠息肉非放大内镜下 NICE 分型诊断与病理诊断 结果对比(处) NICE 分型 病变数 病理诊断 肿瘤性 非肿瘤性 (增生性 / 炎性)

1 型59

14 45(33 / 12)

2 型159

146 13(7 / 6)

3 型660表2不同大小结直肠息肉非放大内镜下 NICE 分型诊断与 病理诊断结果对比(处) NICE 分型 病变数 病理诊断 肿瘤性 非肿瘤性 (增生性 / 炎性) 直径>

10 mm

1 型101(1 / 0)

2 型62

59 3(2 / 1)

3 型660直径>

5~10 mm

1 型514(2 / 2)

2 型36

32 4(1 / 3) 直径≤5 mm

1 型53

13 40(30 / 10)

2 型61

55 6(4 / 2) 讨论本研究显示,在临床实际工作中,对新发现的 结直肠息肉常规应用非放大内镜下 NICE 分型系统 判断肿瘤性病变的准确性较高,特别是对直径超过

10 mm 的大息肉,判断准确率可高达 95? 7%,与染色 内镜相当;

即使直径≤5 mm 的微小息肉,准确率也 高达 83? 3%,NICE 分型仍有助于息肉病理的预测. 与以往相关研究比较,本研究反映了普通内镜医师 采用 NICE 分型区分肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉的 实际能力,对临床推广应用具有一定借鉴意义. 传统白光内镜鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变准 确率不到 85%,放大染色内镜可以清楚显示结直肠 ―

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2018 年5月第

35 卷第

5 期Chin J Dig Endosc,May 2018,Vol. 35,No.5 息肉表面的微血管和腺管结构,诊断准确率高达 96%. 不过,由于国情所限,目前放大肠镜的临床应 用远未普及,而且存在操作复杂、耗时长且学习曲 线长等缺点[5] ,临床也较难常规推广开展. NBI 操 作简便,可以在白光内镜检查过程中一键切换完 成,其成像原理是基于黏膜对不同波长光波的吸收 和反射差异及血红蛋白对波长

415 nm 和540 nm 的蓝、绿光强吸收,从而突出显示息肉表面腺管开口 和微血管形态. 研究表明,NBI 判断肿瘤性息肉的 准确率明显高于普通白光内镜,荟萃分析研究显示 NBI 和染色肠镜在结直肠肿瘤的检出敏感度(94% 比94%)、特异度(82%比86%) 等方面比较差异无 统计学意义,提示 NBI 在结直肠肿瘤的内镜诊断中 可替代传统染色内镜[6] . NICE 分型系统正是在这 样的背景中诞生的,其突出优势是可以根据分型结 果指导病变的处理方式,即对 NICE

1 型病变无需特 殊处理,2 型病变建议内镜下切除,而3型病变则应 该外科手术治疗[3] . 此外,NICE 分型不依赖放大 内镜,也易于临床推广开展. 研究显示,由经验丰 富的内镜专家根据 NICE 分型判断结直肠肿瘤的总 体敏感度、特异度、准确率可高达 95? 8%、91? 9%和94? 5%[7] . 但最近一项多中心临床研究显示,如果 不是研究型机构有经验的专家操作,准确率会明显 下降[8] . 本研究显示,普通内镜医师根据 NICE 分型判 断大息肉病理类型的准确性与经验丰富的专家相 当,而对微小息肉的判断准确性有下降趋势. 对微 小息肉判断准确性下降的原因可能与多种因素有 关:(1)病变本身因素:NICE 分型依据病变颜色、微 血管结构和表面形态等表现特点进行分类. 既往 研究发现,3% ~6%的增生性息肉可具备 NICE

2 型 表现[9] ,而一些微小腺瘤 NBI 下缺少 NICE

2 型特 点,从而造成光学诊断与病理诊断不一致. 本研究 也显示 NICE 分型判断结直肠肿瘤的敏感度比较 高,但总体特异度仅 77? 6%,部分炎性息肉和增生 性息肉由于表面充血而误判为肿瘤性息肉. (2)设 备因素:尽管 NICE 分型可不依赖放大内镜,但由于 第1代NBI 光线亮度较低,氙气灯光源随着使用损 耗亮度会进一步降低,一定程度上限制了对息肉表 面微结构的观察,随着放大肠镜和第

2 代NBI 技术 的研发,诊断的信心和准确率都已相应升高[10] . (3)观察者因素:尽管研究表明 NBI 学习曲线短,但 大多数培训是通过静态识图完成的,在实际工作中 普通医师利用 NICE 分型系统区分肿瘤性和非肿瘤 性息肉的准确性与有经验的专家比较仍存在差 距[11?12] . 本研究中的操作医师平均肠镜检查经验 在2000 例左右,属于有一定经验积累的普通内镜 医师,一定程度上也反映了 NICE 分型应用于临床 实践的平均水平. 总体而言,不同级别医师根据 NICE 分型诊断肠息肉类型的准确率相当[13] . 而本 研究结果显示,在微小息肉的诊断准确性上,普通 医师与专家比较可能存在一定差异. 迄今为止尚 无直接比较普通医师和专家诊断准确率的研究,需 要进一步对照研究来阐明这一问题. (4) NICE 分 型系统本身存在局限性:结直肠锯齿状腺瘤/ 息肉 具有增生性息肉的特点,容易造成误判. 尽管通过 NBI 放大肠镜识别锯齿状腺瘤 扩张的隐窝开口 、 增粗 和分支血管 等特点, 可以提高诊断敏感性[14] ,但目前仍不推荐非放大内镜 NICE 分型用于 锯齿状病变的判断,这也是本研究排除了锯齿状病 变的原因. 本研究尚存在一些局限性:(1) 这是一项单中 心回顾性研究,仅纳入 NBI 观察并有 NICE 分型结 果的病例. 由于我院未常规对结直肠息肉进行NICE 分型,并非全部息肉都进行 NBI 观察. 对于 熟悉 NICE 分型的内镜医师而言,日常工作中也可 能存在对诊断信心较高的病变采用 NICE 分型的选 择偏倚,而既往有研究表明诊断信心的高低会影响 诊断准确率[10] ,因此推测如果普遍利用 NICE 分型, 预测肿瘤性息肉的总体准确率可能会受影响. (2) 尽管内镜医师肠镜操作经验相似,但由于没有接受 统一和标准化的 NICE 分型培训途径和相关考核, 不同医师间诊断准确性可能存在潜在个体差异. 由于研究方法所限,进一步分析个体差异困难,如 能开展前瞻性研究,对不同年资医师进行标准化培 训和考核后再进行实时诊断,有望客观评价初学 者、具有一定经验的普通医师和经验丰富的专家间 因经验差别所致 NICE 分型应用能力的差别. 综上所述,普通内镜医师在非放大内镜下应用 NICE 分型系统预测结直肠肿瘤敏感度高,可以预测 90%以上的肿瘤性息肉,特别........