XLS《新表》

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,"备案编号:" "甘肃省省直机关事业单位职工医保异地就医登记备案表" "姓名",,

,"性别",,

,"险种","职工医保",,

,"说明:

一、新版登记备案表变更内容:

(一)取消3项要求1.

取消所在单位出具审核意见并盖章的要求.2.取消办理异地备案手续时提供《甘肃省省直基本医疗保险个人账户提取申请表》的要求.3.取消被委托人提供参保人委托书要求.

(二)增加1项要求增加个人是否申请提取医保个人账户资金用于在异地购药、门诊的选项.

二、其他:本表自2018年4月16日开始使用,2018年7月1日之后将不接受旧版登记备案表办理备案手续. "人员类别","1.异地安置退休人员2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员",,

,"登记类别",,

"1.新增2.变更" "社会保障号码",,

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,"社会保障卡卡号(可选) "工作单位"职称(职务) "参保地家庭住址",,

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,"异地联系地址" "联系电话1",,

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,"联系电话2" "转往省(市、区)",,

,"地区(市、州)",,

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"县(区) "是否申请医保个人账户提取现金",,

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,"是否" "温馨提示1.异地就医执行就医地目录,参保地起付线、封顶线及支付比例.因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象.2.办理备案时直接备案到就医地市.参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通了异地就医住院医疗费用直接结算的定点医疗机构住院就医(查询

网址:http://si.12333.gov.cn).3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可.4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用,按省直医保现有规定办理.5.此表一式三份,省社会保险经办机构一份、所在单位及本人各一份.6.填表前请务必认真阅读表后"办理须知" "本人(被委托人)签名",,

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"填表日期" "省直社会保险经办机构审核意见"甘社保〔2006〕32号文规定,异地就医备案(变更异地就医备案信息).经办:审批:(盖章)年月日" "办理须知" ,"异地就医备案办理" ,,

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,"办理异地就医备案的参保人员需提供以下材料:

一、异地就医登记备案表一式三份(省社会保险经办机构一份、所在单位及本人各一份),要求书写工整、信息准确;

二、本人《医疗保险证》原件;

三、本人异地《户口簿》或《暂住证》或《临时居住证》复印件一份;

四、本人社会保障卡(正反面)复印件一份;

五、被委托人签名时需提供被委托人身份证(正反面)复印件一份. ,,

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,"入院备案",,

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,"办理了异地就医备案手续且符合异地就医住院医疗费用直接结算条件的参保人员持社会保障卡异地就医并直接结算住院医疗费用可免于办理备案手续.办理了备案手续但无法持社会保障卡直接结算费用的参保人员须在异地住院后5天之内办理备案手续.备案时由参保人员所在单位出具介绍信,介绍信中注明患者姓名、医保证编码、身份证号码、人员类别、异地就医原因、所患疾病、住院时间、所住医院名称及科室、床位号、护士办公室电话、主治医生等信息.已经出院或经查无法核对患者住院情况的不予受理. ,,

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,"异地就医费用报销",,

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一、直接结算符合异地就医住院医疗费用直接结算条件的参保人员可持社会保障卡在异地就医医疗机构直接结算住院医疗费用.

二、垫付费用如无法直接结算,异地就医人员出院时需全额垫付费用,并于出院后1个月内持以下资料到省社保局医疗保险基金处核报住院医疗费用:

(一)单位介绍信;

(二)本人《医疗保险证》、社会保障卡原件和复印件;

(三)住院病历复印件(包括病历首页、住院记录、化验单、医嘱、检查单、出院小结);

(四)医药费汇总清单原件;

(五)住院发票原件;

(六)因出差、学习在异地急诊住院的就医人员,还须提供批准出差、学习的相关文件和差旅费报销凭证复印件;

探亲人员在异地急诊住院的,须提供由被探望人所在单位、社区(村委会)出具的探亲证明.