XLS《患病补助申请表》

""广州妈妈爱心互助计划"患病补助申请表" "(代付款凭证,一式二份) "申请人","代理单位名称",,

,,

"参加编号" ,"姓名",,

"身份证号码" ,,

,"低保低收入证号" ,"家庭地址",,

,,

,,

"邮编"电话" ,"申请给付原因",,

,"诊治医院医务科盖章",,

,"副主任以上医师意见及签名: ,,

"

1、原发性乳腺癌( ,,

"

2、原发性卵巢癌( ,,

"

3、原发性宫体癌( ,,

"

4、原发性宫颈癌( ,,

"

5、其他生殖系统恶性肿瘤( ,"是否实施手术是()否(单位盖章)年月日" "参加单位意见",,

,,

"开户银行: ,,

,,

"户名: ,,

,,

"帐号: ,"(单位盖章) 年月日",,

,"联系人及

电话: "代理单位意见",,

,,

"专家组意见" ,"(妇女组织盖章) 年月日",,

,,

,"(签名)年月日" "经办机构审批意见" ,"经办人: 审核人: (经办机构盖章) 年月日" "收款人签名:年月日" "注:","

1、自确诊之日起(以手术送检的病理活检报告日期为准),超过本活动有效期不提出患病补助申请的,逾期视作放弃.

,"

2、申请人必须如实、清晰地填写本《申请表》,并且提供的资料是真实的. ,"

3、资料不齐全者,必须在有效的申请期内补齐资料. ,,

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