XLS《申请表》

"张三","联系电话","3288888",,

"手机号码","13902880088", "被保障人信息","被保障人姓名","李四","性别","男","身份证号","440701196408010037",,

,"治疗医院","江门市中心医院",,

,"治疗时间","2017年5月15日至2017年5月28日",,

,"开户行名称","中国工商银行江门分行",,

,,

"户名","李四", ,"银行账号","6222022012003437898",,

,,

"手机号码","13802601234", "情况说明:本人于2017年1月参加了广东省在职职工住院医疗综合互助保障计划.2017年5月15日至5月28日因肺部感染入住江门市中心医院治疗.",,

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,"单位证明情况属实,请给予办理为盼.",,

, ,,

,,

,,

,,

,,

,,

,,

,,

,,

,,

,"经办人签名:(单位盖章)",,

, ,,

,,

,"申请人签名:申请日期:年月日",,

, "申领类型",,

"对应编号",,

"应提供材料咨询

电话:327628132762913276297",,

,,

"职工医疗互助金","原发性癌症","

1、

2、

3、

4、8(白血病骨髓瘤还需提供:6)",,

"1.计划确认书、被保障人所在名单页复印件2份;

2.被保障人身份证复印件2份(正、反两面复印);

3.被保障人本人银行卡或存折复印件2份(建议中行、工行、建行或农行,请在复印件上重抄一遍银行账号、户名);

*索取以下第4-7项不要找医生,凭被保障人和代办人身份证直接到医院信息科或病案室复印,并加盖医院信息科或病案室印章:4.入院记录、出院记录(或出院小结)、病理报告、CT报告;

5.手术记录;

6.骨髓报告、血液报告;

7.肌酐报告、最早期的3次以上的透析记录;

8.同意查阅病案的委托书(样板可另行下载打印);

9.医疗收费票据、城镇职工基本医疗住院费用结算单(或审核表)(原件及复印件2份,原件经核对后退回);

10.出院记录(或出院小结)(原件及复印件各1份);

11.由二级(含)以上医疗机构出具的伤残程度证明;

12.意外身故事故承诺书;

13.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具(事故处理机关出具)的死亡鉴定证明;

14.110或120报警记录、报案回执或由公安机关出具的事故调查报告;

15.受益人或继承人身份证复印件及与被保障人的关系证明;

16.授权委托书和受托人身份证明(适用于委托给付或受益人身故)",,

,,

,"首次确诊为癌症且原发灶不明的转移癌",,

,,

,,

, ,"慢性肾衰竭(尿毒症)","

1、

2、

3、

4、

5、

7、8",,

,,

,,

,"颅内原发性肿瘤手术","

1、

2、

3、

4、

5、8",,

,,

,,

,"冠状动脉旁路手术",,

,,

,,

, ,"心脏瓣膜置换手术",,

,,

,,

, ,"重大器官移植手术" "女职工安康互助金",,

"

1、

2、

3、

4、8",,

,,

,,

, "住院医疗综合互助金","住院医疗","

1、

2、

3、

9、10",,

,,

,,

,"意外伤残","

1、

2、

3、

9、

10、11",,

,,

,,

,"意外身故","

1、

2、

3、

9、

12、

13、

14、

15、16",,

,,

,,

"住院津贴互助金",,

"

1、

2、

3、

9、10" "同意查阅病案委托书_医院:本人________因患_于20___年__月__日在贵院住院治疗,现需办理职工互助保障计划理赔手续,同意委托省职工保障互助会工作人员前往贵院查阅及复印本人相关病案及资料,给予协助办理为盼.委托人:年月日"