XLS《农户信息采集表》

以下信息由村(居)委会收集并填写. 参保信息 , 参保人姓名 ,,

参保时间 , 参保到期日 , 当前参加保险种类 ,,

,,

保险金额(元) ,

1 ,,

,,

, 人寿;

财产;

医疗;

农业保险;

社会保险险种;

其他 ,,

,,

,

2 ,,

,,

, 人寿;

财产;

医疗;

农业保险;

社会保险险种;

其他 ,,

,,

, 缴费情况 , 费用种类 ,,

, 费用发生时间 , 费用金额(元) ,,

欠费金额(元) ,,

欠费发生时间 ,

1 , 水费;

电费;

气费;

其他

2 , 水费;

电费;

气费;

其他 受表彰与处罚信息 , 表彰或处罚部门 ,,

表彰或处罚内容 ,,

,,

表彰或处罚时间 ,,

表彰或处罚文件号 ,

1

2

3 村(居)委会或基层干部评价 敬老爱幼 ,,

优;

良;

一般;

差 , 对公益事业关心程度 , 高;

较高;

一般;

从不关心 , 邻里团结情况 , 优;

良;

一般;

差 , 计划生育情况 , 遵守;

不遵守 , 配合政府管理情况 , 优;

良;

一般;

差 农户评价信息(由评定小组填写) 是否被评为信用户 ,,

是;

否 ,,

信用户 评定时间 ,,

, 信用户 级别 ,,

, 信用户评定部门 ,,

,,

授信机构 ,,

, 授信额额(元) ,,

, 户主声明 , 本人在此郑重声明: , (1)本人同意向广东省农户信用信息系统报送此表及其他所附资料信息,承认以此表及其他所附资料作为信用评分和贷款审批等的依据,并承担由此可能产生的后果. , (2)上述各项资料属实,且随本申请表报送的资料复印件可留存作为备查凭证,本人知道所有提供的信息将经过调查核实,如资料失实或虚假,本人愿承担相应的责任. , (3)若本人住址、联系电话等重要内容发生变化,将及时主动告知. , (4)本人保证在取得贷款后,按时足额偿还贷款本息. , (5)本人同意按相关规定对本人进行信用等级评定,并可将评定结果在本村范围内予以公布. , 户主签名:日期:年月日 ,,

, 信息采集员 ,,

A. ,,

,,

, 日期:年月日 ,,

, ,,

B. , 备注:

1、户主姓名:指家庭户口本上的户主姓名.

2、婚姻状况:包括已婚、离异/丧偶无子女、离异/丧偶有子女、未婚. ,

2、婚姻状况:包括已婚、离异/丧偶无子女、离异/丧偶有子女、未婚. ,

3、家庭劳动力人数指:家庭人口中男性16岁至59岁,女性16岁至54岁有劳动能力的人. ,

4、 公司(基地)+农户 模式特指公司与农户之间通过签约形式建立固定供销关系的经营模式. ,

5、农户家庭成员信息:指家庭劳动力成员的信息,可填1-4名. ,

6、是否外出务工:指户主家庭成员是否离开所在县外出工作. ,

7、 收入类型 、 支出类型 、 种植品种 、 养殖品种 、 生产及运输设备种类 、 参加保险种类 、 费用种类 等信息栏填写一至两种最主要类型、品种、种类等. 广东省农户征信管理系统信用评分表 ,,

,,

,,

, 核查农户是否直接认定情况 , 被评对象当年有管理办法规定的下列行为之一的,直接认定为C级别. ,,

有提供虚假资料恶意骗取金融机构信用的行为;

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,,

,,

, 有黄赌毒等不良嗜好或习惯;

,,

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,,

, 在公安机关有违法犯罪记录;

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,,

, 其他违法违纪. ,,

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, 被评对象当年没有管理办法规定的上述行为的,按以下标准进行评分. ,,

,,

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概况信息(5分) , 文化程度(1分) ,,