XLS《3》

1、填写《汕头市市直企业离休干部医疗保障医疗费用审批表》(加盖单位印章);

2、医疗费用收费收据(原件、加盖医院印章);

3、医疗费用明细清单汇总表(加盖医院印章)

4、疾病诊断证明书(加盖医院印章);

5、出院小结;

6、本人社会保障卡(或居民身份证)原件和银行账号复印件;

7、书面报告(加盖单位印章)、异地定居(或转诊)须提供《汕头市市直企业离休干部医疗保障转院诊治申请表》或《汕头市市直企业离休干部医疗保障选择异地就医定点医疗机构登记表》 ,"本表一式三份,经审批后,市社保局医疗待遇核发科、计划财务科、申报单位各留存一份. "汕头市市直企业离休干部医疗保障待遇审批表" "申报单位:联系

电话:开户银行及帐号: "姓名"性别"出生年月"年月"医疗保障号"第一联:市社保局医疗待遇核发科留存" "社会保障号"就诊医院" "门诊(住院)",,

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,"时间",,

,"年月日至年月日共天"出院诊断" "项目",,

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,"金额",,

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"项目",,

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"床位费"检查费"护理费"西药费" "诊查费"其中",,

"CT"检验费"中草药费" "治疗费"MRI"手术费"中成药费" "申报金额",,

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,"拾万仟佰拾元角分"元" "单位意见" ,,

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,"负责人:年月日" "汕头市社会保险基金管理局审批意见" "其中:应扣除金额",,

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"床位超标"医用材料5%核定医疗费用金额"报销比例% ,,

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"高新检查"其它费" ,,

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"自费药品"小计"报销金额" "医疗保险支付总额"拾万仟佰拾元角分"元" "医疗待遇核发科审核意见",,

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"经审核,拟按规定支付元,市社会保险基金管理局领导审批意见"同意支付" ,,

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"请局领导审批. ,,

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"经办人:年月日"审批人: ,,

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"审核人:年月日"年月日" "备注","申报医疗费用须同时附上:

1、填写《汕头市市直企业离休干部医疗保障医疗费用审批表》(加盖单位印章);

2、医疗费用收费收据(原件、加盖医院印章);

3、医疗费用明细清单汇总表(加盖医院印章)

4、疾病诊断证明书(加盖医院印章);

5、出院小结;

6、本人银行帐号和身份证(复印件);

7、书面报告(加盖单位印章)、异地定居(或转诊)须提供《汕头市市直企业离休干部医疗保障转院诊治申请表》或《汕头市市直企业离休干部医疗保障选择异地就医定点医疗机构登记表》 ,"本表一式三份,经审批后,市社保局医疗待遇核发科、计划财务科、申报单位各留存一份.