XLS《表一申请鉴定表》

电话: "表五: "咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病冠状动脉粥样硬化性心脏病(术后)申请表" "申请医院:申请编号:ZJ100_20_ "姓名",,

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,"性别",,

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"年龄",,

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"照片粘贴处",,

, "电话",,

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,"手机" "家庭住址" "单位(社区) "申请门诊特殊病病种","冠状动脉粥样硬化性心脏病" "身份证号" "申请医院及医疗保险经办机构审批意见:该患者年月日在医院行心脏支架术,经审核符合门诊特殊病申请鉴定标准,待遇享受期年月日至年6月30日.享受期满,需参加当年度门诊特殊病申请鉴定方能继续享受.冠状动脉粥样硬化性心脏病月限额280元,门诊特殊病月起付标准金45元.月起付标准金