XLS《待遇申请表》

"附件10" ,"江西省本级企业职工医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表",,

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,"单位名称(公章)",,

"年月日" "申请人姓名",,

"身份证号",,

"联系电话", "单位联系人姓名",,

"单位联系人办公电话",,

"单位联系人移动电话", "申请慢性病种(每张表限选一种慢性病)","1.

恶性肿瘤","2.系统性红斑狼疮","3.再生障碍性贫血","4.帕金森氏综合症","5.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)" ,"6.器官移植后抗排斥治疗","7.精神病","8.血友病","9.高血压病二期","10.糖尿病(合并肾、眼、神经病变之一)" ,"11.慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化","12.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎","13.脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形)","14.肺结核","15.艾滋病" ,"16.慢性心衰(心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上)","17.冠心病(冠脉支架植入术后)","18.老年痴呆症","19.肾病综合症", "申报材料及数量","疾病诊断证明书份;

门诊病历份;

出院小结份;

检查报告单份;

影像资料份;

其他份",,

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"拟选择门诊特殊慢性病定点治疗医院(限一所,多个病种的门特定点治疗医院应为同一所,异地安置须在异地医保定点医疗机构内选择一所)",,

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, "本人郑重承诺:本人提供材料属本人看病就医资料,内容属实,真实合法有效,如有弄虚作假行为,本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任.",,

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, "申请人:日期:",,

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, "注:

1、请申请人认真填写此表(每病种一张),并附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件;

2、以上材料交单位汇总并盖章后,由单位医保经办人交至省社保中心;

3、申报病种所需提供的病历材料查询方式:请登录江西省社会保险管理中心网站(http://www.jxsi.gov.cn/),政策查询-医疗保险模块查看赣社保中心[2011]213号文(《关于进一步规范省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病经办管理的通知》 ,,

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"附件4" "序号: "江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病专家审核意见表" "省本级企业省直机关事业单位中央驻赣机关事业单位" "参保人姓名",,

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,"单位名称",,

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"申请门诊特殊慢性病病种" "专家审核意见: "?通过" "?未通过,申请病种与条件不符;

"?未通过,根据申报门诊特殊慢性病的审核标准,请补充以下材料: ,"(请勾选,可多选)",,

,"?疾病诊断证明书原件",,

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, ,,

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"?门诊病历材料(治疗记录或连续用药记录)",,

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, ,,

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"?住院病历材料",,

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, ,,

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"?申请病种确诊检查报告单",,

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, ,,

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"?合并症或并发症检查报告单",,

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, ,,

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"?其他:",,

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, "专家签名: "审核日期:年月日"