XLS《复审》

"特种设备管理、作业人员证复审申请表",,

,,

,,

"姓名",,

,"性别",,

"照片(2寸)", "通讯地址",,

,,

,,

"学历",,

,"邮政编码",,

, "身份证号",,

,"联系电话",,

, "作业种类",,

,"项目代码",,

, "证件编号",,

,"首次领证日期",,

, "是否委托考试机构申请办理复审手续:口是口否",,

,,

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"用人单位",,

,,

,,

"单位地址",,

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"培训负责人",,

,"联系电话或邮箱",,

, "工作简历",,

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"安全教育和培训","兹有我单位同志在持证期间内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年,已经过安全教育和培训,没有违章作业或者管理不当等不良记录、未造成事故,同意参加复审.

用人单位(公章)年 月日",,

,,

, "相关资料","口《特种设备管理、作业人员复审申请表》1份;

",,

,,

, ,,

"口《特种设备作业人员证》(原件);

",,

,,

,"口身份证正、反面复印件(如有变更,原户籍地出具变更证明)1份;

",,

,,

, ,"口白底或蓝底2寸彩照3张;

",,

,,

, ,"口健康证明(有资质医院出具)1份;

",,

,,

, ,"口持证期间从事本工种中断未超过1年,没有违章作业或管理不当等不良记录、未造成事故的证明1份(单位公章)",,

,,

, ,"口安全教育和培训证明1份(单位公章)",,

,,

, ,"口其他.",,

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, ,"声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.",,

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, ,,

,,

,,

,"申请人:日期:",,

,,

, "备注:"安全教育和培训证明"由用人单位或者专业培训机构出具,"没有违章作业等不良" "记录证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具."