DOC《样本》

样本 消毒剂、消毒器械卫生行政许可 延续申请表 产品中文名称 诚信牌碘伏消毒液或 诚信牌FGH-01型空气消毒器 中华人民共和国卫生部制 填表说明

1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用.

网址:HTTP://WWW.MOH.GOV.CN HTTP://WWW.JDZX.NET.CN

2、本表申报内容及所有申报资料均须打印.

3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致,且应完整、清楚、不得涂改.

4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定.

5、剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等.型号为器械的具体型号. 产品名称 中文 诚信牌碘伏消毒液或诚信牌FGH-01型空气消毒器 英文 (进口产品填写) 剂型或型号 液体 或FGH-01 生产企业 中文 诚信有限公司 英文 (进口产品填写) 地址 北京市东城区交道口甲26号 生产国(地区) 美国、 香港 联系电话 010一66666666 联系人 甲名 委托代理单位 名称 此栏有填写,没有写无. 地址 联系电话 联系人 传真 邮编生产企业卫生许可证编号 京卫消证字 [2005] 第xxxx号 有效期 截至XXXX 年X月X日原批准文号 卫消字 [2005] 第xxxx号 有效期 至XXXX年 X月 X日 保证书 本产品生产企业:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据.如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果. 生产企业(签章)法定代表人(签字) 年月日所附资料(请在所提供资料前的内打"√")

1、消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表

2、卫生许可批件原件

3、产品配方

4、质量标准或经备案的企业标准

5、按现行标准、规范需补做的试验报告

6、市售产品标签(器械为铭牌)

7、市售产品使用说明书

8、代理申报的,提交委托代理证明

9、可能有助于评审的其他资料

10、另附未启封的市售产品小包装1件,消毒器械另附完整的市售产品1件(大型器械可以提供照片) 其它需要说明的问题