DOC《望城经开区长沙博海生物科技有限公司》

望城经开区长沙博海生物科技有限公司 11・24 机械伤害事故调查报告 2018年11月24日上午9点左右,位于望城经开区的长沙博海生物科技有限公司发生一起机械伤害事故,导致一人死亡,直接经济损失75万元.

事故发生后,望城区委、区政府领导高度重视,要求尽快查明事故原因,依法严肃处理,举一反三,加强安全生产监管,严防类似事故发生.望城经开区产业局接到报告后立即启动事故应急救援预案,迅速开展事故救援和善后处理等工作. 依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规规定,2018年11月27日,区人民政府批准成立望城经开区长沙博海生物科技有限公司 11・24 机械伤害事故调查组(以下简称 事故调查组 ),由区安监局局长周宏杰担任事故调查组组长,区监察委、 区安监局、区公安局、区总工会、区消防大队等单位派员参加. 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议.现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)生产单位: 长沙博海生物科技有限公司

1、概况:长沙博海生物科技有限公司(以下简称博海生物)成立于2003年2月12日,法人代表:刘向前.公司信用代码:914301007459371640,登记机关:长沙市工商行政管理局高新技术产业开发区分局,企业注册资本:200.000000万人民币,企业类型:有限责任公司,企业地址:长沙高新开发区桐梓坡西路229号金泓园孵化大楼A505房.据了解,望城分公司设立后,工作人员集体在分公司办公和生产,该公司在长沙的办公用房已空置. 该公司主要经营范围:生物制品、保健品、化妆品、食品、植物提取物、饲料的研发;

化学试剂和助剂(监控化学品、危险化学品除外)、科学检测仪器、化妆品、食品、植物提取物、饲料、饲料原料的销售;

自营和代理各类商品及技术的进出口,但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外;

维生素预混合饲料(畜禽水产)的生产.

(二)分公司情况: 长沙博海生物科技有限公司望城分公司

1、概况:长沙博海生物科技有限公司望城分公司(以下简称博海分公司)成立于2017年10月19日,法人代表:邹亲朋(男,娄底市新化人).公司信用代码:91430112MA4M6YTB41,登记机关:长沙市望城区市场监督管理局,企业类型:有限责任公司,企业地址:长沙市望城经济技术开发区马桥河路二段308号联东金煜产业中心A40栋.博海分公司经营范围:在隶属于企业经营范围内开展经营活动. 根据调查发现:

1、博海分公司设立后,博海生物公司管理人员和工作人员集体在分公司办公和生产,该公司在长沙的办公用房已空置,没有进行生产运作;

2、该公司法人代表刘向前被国家委派至韩国进行技术人员交流工作,无法进行公司管理,公司遂委任博海分公司法人代表邹亲朋负责总公司和分公司的全面工作,所以该公司的实际负责人为邹亲朋.

(三)搅拌机组生产单位:临湘市久盛机械制造有限公司 概况:临湘市久盛机械制造有限公司(以下简称久盛机械)成立于2012年3月15日,法人代表:文万冬.公司信用代码:914306825910415913,登记机关:临湘市食品药品工商质量监督管理局 ,企业注册资本:510.000000万人民币,企业类型:有限责任公司,企业地址:湖南省临湘市三湾工业园,企业经营范围:通用机械设备、机电产品的销售,机械零部件的加工,金属加工机械制造,机电生产、加工.(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动). 根据调查发现:

1、博海生物分公司厂房内用于生产的机械搅拌机组是临湘市久盛机械制造有限公司生产安装的,该公司具备生产安装资质;

2、2017年11月7日,博海生物与久盛机械以贰拾万陆仟捌佰元人民币的合同价格签订了搅拌机组的设备加工安装合同;

3、该搅拌机组安装后,经验收,达到了生产要求,为合格产品.

(四)事发部位搅拌机组情况 搅拌机组位于公司生产厂房东南角,为不锈钢材材质,是博海生物用于生产饲料的搅拌机械,用简易楼梯分成了上下两层.该搅拌机组高约9.2米,形状不规则,分为三层结构,从上往下分别是进料层(约2米)、搅拌层(1.8米)、成品储存层(5.4米),二层搅拌层设有一个观仓口(仓口长50mm,宽40mm),可以打开观察仓内产品搅拌情况,但不可以进入. 该搅拌机组主要生产原理是通过运输提升装置将一楼原料提升至最上层的进料层后,原料进入第二层刀片机组运转进行搅拌,最后进入第三层成品储存层,从成品储存层的出料口出料就进入了包装环节.该搅拌机组每层结构可以独立控制,为方便生产,该机组控制开关都安装在一楼. 该搅拌机组是博海分公司成立时为生产需要从临湘市久盛机械制造有限公司刚购进的新设备,由久盛公司负责维修、保养.经调查发现:事发前,该搅拌机组出料口的堵塞现象系博海生物产品使用的原料特性所致,该搅拌机组并无机械故障. 经调查,博海生物存在以下问题 :

1、主要负责人(邹亲朋)未按要求履行安全生产责任,未能遵守安全生产管理规定和操作规程,违章、冒险进入搅拌机组内作业;

2、从业人员未能遵守安全生产管理规定和操作规程,违规操作.

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过 2018年11月24日上午8时30分许,博海生物生产车间工人汤铁洪向公司反映公司生产机械搅拌机组的出料口一直不是很畅通,有点堵塞.该公司主要负责人邹亲朋听说后来到生产车间,告知一楼的生产工人要他们继续配料干活,他一个人到二楼观察仓查看情况(该大型搅拌仓出料口在一楼,观察仓在二楼).邹亲朋打开观察仓查看情况后,发现搅拌机组成品储存层的确有点堵塞,企图用工具疏通该搅拌机组出料口但没有什么效果.在既没有切断电源,又没有告知他人的情况下,邹亲朋违规钻进观察仓进入到搅拌机组中进行查看、疏通.在邹亲朋进入搅拌机组中试图疏通该搅拌机组出料口期间,一楼的工人们配料工作已经完成.汤铁洪高声喊邹亲朋,告诉他出料口只有四包产品的料了,问他怎么办,却一直没有听到邹亲朋的回音.上午9时许,等到出料口的饲料产品全部接完包装后,汤铁洪又高声喊邹经理,也没有听到回音.汤铁洪以为邹亲朋已离开搅拌机组区域,就打开了搅拌机组一楼的控制开关,只听见砰的一声,他感觉搅拌机组里面有颗螺丝掉下来的声响.汤铁洪马上问工友: 邹经理到底下来了没 ,旁边的工友也不清楚.汤铁洪听说后马上关闭机器,上二楼查看(因视线遮挡,一楼无法查看二楼情况),没有发现邹亲朋,但是观察仓口的盖子打开了(平常是关闭状态),他往观察仓里面一看,隐约发现有人倒在搅拌机组里面了,汤铁洪马上通知公司其他人.公司人员知道后马上打

120、110急救,消防部门、110和120迅速赶到现场开展救援.因邹亲朋倒在搅拌机组里面,该搅拌机组结构复杂,救援难度大.24日下午17时许,消防部门终于将邹亲朋救出搅拌机组,后经120急救发现:邹亲朋已当场死亡.

(二)事故救援情况 事故发生后,博海生物工作人员立即向望城经开区作了汇报,经开区相关人员第一时间赶赴事故现场,立即启动事故应急救援预案,组织开展救援工作.11月24日17时左右,救援人员从搅拌机组中将邹亲朋救出,并紧急进行现场救治,但因其伤势过重经抢救无效死亡. 该起事故造成1人死亡,直接经济损失75万元.望城经开区和博海生物公司高度重视善后处理工作,成立了牵头的善后处理领导小组,抽调了专门领导和人员,一对一的安抚,与遇难者家属签订了赔偿协议,并赔付到位,遇难者得到了妥善安葬.当地社会秩序平稳有序. 接到事故报告后,区安监分局局长吉光明、经开区调研员李新宇、产业局副局长刘开元等领导相继赶到事故现场,指导协调事故救援工作.

三、事故原因分析及性质认定

(一)事故直接原因: 邹亲朋作为博海生物主要负责人未能履行安全生产工作职责,未能遵守公司安全生产管理规定和操作规程,违规擅自进入搅拌机组中进行出料口清理,工人汤铁洪在不知搅拌机组中有人的情况下启动搅拌机组控制开关进行搅拌运作,导致正在搅拌机组内进行维修工作的邹亲朋受到机械伤害死亡.

(二)事故间接原因分析 1.长沙博海生物科技有限公司安全生产主体责任不落实. 主要负责人未按要求履行安全生产职责,违反操作规程冒险作业;

该公司主要负责人邹亲朋未能履行安全生产职责,带头违反安全生产操作规程操作,对该起事故发生负有主要责任.

2、从业人员违反操作规程作业. 汤铁洪作为公司从业人员未能遵守公司安全生产管理规定和操作规程,违规操作,对该起事故负有责任.

(三)事故性质认定 经调查组认定,这是一起一般安全生产事故.

四、有关事故责任分析和对责任人(单位)的处理建议

1、 长沙博海生物科技有限公司主要负责人邹亲朋安全生产监督管理责任不落实,其违反安全生产管理规定和操作规程,违章冒险作业,对事故发生负有主要责任.鉴于其已死亡,不再追究.

2、长沙博海生物科技有限公司从业人员汤铁洪违规操作,对该起事故负有责任,建议博海生物公司对其进行处分.

五、整改措施建议 为深刻吸取此次事故教训,进一步强化工贸行业安全基础管理,落实企业主体责任.提出如下建议:

1、长沙博海生物科技有限公司要切实履行企业安全生产管理主体责任.

2、主要负责人作为公司安全生产责任制、规章制度、操作规程等制度的组织制定者,应当明确各岗位的责任人员和责任范围,应加强对安全生产责任制落实情况的监督,保证制度的落实.主要负责人也属于公司的从业人员范畴,更应带头落实安全生产制度,遵守操作规程.

3、公司要建立相应的机制对从业人员落实安全生产责任制进行监督,杜绝违规冒险作业. 望城经开区长沙博海生物 科技有限公司11・24 机械伤害事故调查组 2019年1月17日 ........