DOC《福建省瓶装燃气供应许可申请表》

福建省瓶装燃气供应许可申请表 企业名称: (公章) 填表日期:年月日福建省建设厅 制 填表须知

一、本表适用于福建省瓶装燃气供应许可证申请及核定、换证和延续.

二、本表要求用计算机打印,不得涂改.

三、本表第

一、第二部分由企业填写.企业应如实逐项填写,不得有空项.

四、本表数字均使用阿拉伯数字;

除万元、%保留一位小数外,其余均为整数.所有数据不得有空项,如无内容填写应在该项填空处用"无"表示.

五、本表在填写时如需加页,一律使用A4(210*297mm)型纸. 企业法定代表人声明 本人 (法定代表人) (身份证号码) 郑重声明,本企业填报的《福建省瓶装燃气供应许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,在此所做的声明也是真实有效的.本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次许可申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚. (签名) (公章) 年月日

一、基本情况 申报单位 企业法定代表人 联系电话 瓶装燃气 经营许可证编号 供应站点名称 供应站地址 营业执照编号 供应站供气规模(立方米) 建立时间燃气种类 供应站负责人 联系电话 供应站主要 设施设备 安全管理 制度情况

二、操作人员名单 序号 姓名 文化程度 岗位 身份证号码 培训证号 备注

三、审批意见 所在地燃气行政主管部门审批意见经办人:负责人: 年月日(盖章) 许可证编号 年月日注本表格一式三份.