DOC《申请表编号：》

申请表编号: 省(自治区、直辖市)市县(区) 危险化学品生产使用环境管理 登记申请表 企业名称(公章) : 组织机构代码 : ― ( ) 法定代表人 : 联系人及电话 : 危险化学品活动 : 生产使用危险化学品类型 : 重点环境管理危险化学品 其他危险化学品 登记类型 : 首次登记 期满换证 填表日期: 年月日中华人民共和国环境保护部制 填表要求1.

企业应按填表说明规范填写,内容应真实、准确. 2.文字说明一律用汉字规范表述,要求填写数字的,一律用阿拉伯数字填写,且不得用科学计数法. 3.表中选择框可打 √ 或 、 表示选定, 、 表示不是或不选.表中标注 的为多选项,标注 为单一选项. 企业声明我声明,本表及附件内容是真实、完整和准确的,保证遵守《环境保护法》、《危险化学品安全管理条例》、《危险化学品环境管理登记办法(试行)》等法律、法规的规定,接受环保部门的监督检查. 法定代表人(签字): (公章) 年月日填表人姓名 填表日期 年月日联系电话 手机号码 传真号码 电子邮箱 表一 企业基本情况 第一部分 企业基本信息 企业名称 组织机构代码 ― ( ) 法定代表人 工商注册号 (附营业执照复印件) 营业期限 母公司情况 是否有母公司 有无隶属关系 母公司名称 母公司组织机构代码 ― ( ) 企业注册地址 省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(区、市、旗) 乡(镇)街(道,路)号 生产设施地址 省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(区、市、旗) 乡(镇)街(道,路)号 行政区划代码 邮政编码 中心经度 中心纬度 进入工业园区情况 是否工业园区级别 国家级 省级 市级 其他 所在工业园区名称 工业园区代码 行业分类名称 行业分类代码 登记注册类型名称 登记注册类型代码 注册资金(万元) 工业总产值(万元) 厂区面积(O) (附总平面布置图) 企业人数(人) 年生产时间(小时) 企业规模码 开业时间 年月最近改扩建时间 年月(第 页,共页) 第二部分 环境管理情况

一、内部环境管理机构建立情况 环境管理机构 有无机构名称 环保负责人 机构人数(人) 联系电话 电子邮箱

二、环保制度制定情况 企业环保制度:有无主要环保制度描述:

三、危险化学品档案建立情况 是否建立危险化学品台账 是否是否建立环境管理信息档案 是否环境管理信息档案主要内容: 第三部分 周边水和大气环境保护目标信息

一、水环境保护目标信息 周边是否存在水环境保护目标 是否序号 水环境保护目标名称 类型代码 规模 距企业距离(米)

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3 … 备注

二、大气环境保护目标信息 环境空气功能区分类 一类区 二类区 周边是否存在大气环境保护目标 是否序号 大气环境保护目标名称 类型代码 规模 距企业距离(米)

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3 … 备注 (第页,共页) 第四部分 法律法规遵守情况

一、获得的行政许可情况(附行政许可文件) 序号 许可文件名称 文号/编号 审批/发证机关 批复时间/有效期限

1 环境影响评价文件批复 (在文号/编号处注明项目名称) 年月… 年月2建设项目竣工环境保护验收审批文件(在文号/编号处注明项目名称) 年月… 年月3污染物排放许可证 年月日至年月日4危险废物经营许可证 年月日至年月日5危险化学品安全生产许可证 年月日至年月日6危险化学品安全使用许可证 年月日至年月日7工业产品生产许可证 年月日至年月日… 年月日至年月日备注

二、污染物达标排放情况(附一年内环境监测报告) 项目监测项目名称 执行标准号 执行级别 达标情况 废水 达标 不达标 废气 达标 不达标 噪声 达标 不达标 备注

三、清洁生产审核情况(附相关证明文件) 是否属于强制清洁生产审核单位 是否清洁生产审核开展情况 开展 未开展 清洁生产审核评估情况 已评估 未评估 清洁生产审核验收情况 已验收 未验收 最近一次清洁生产审核评估 或验收时间 年月清洁生产审核评估或验收 部门 备注(第 页,共页)

四、突发环境事件应急预案情况(附环境应急预案) 环境应急预案编制情况 有无环境应急预案编制时间 年月环境应急预案演练情况 演练 未演练 环境应急预案演练次数 次/年 环境应急预案备案情况 已备案 未备案 环境应急预案备案单位 环境应急预案备案文号 环境应急预案备案时间 年月备注

五、环境污染事故情况 三年内环境污染事故情况 有,发生次数: 次(填写下表)无 事故描述 序号 发生时间 事故级别 事故原因 事故环境影响 处罚情况

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3 …

六、环境信息公开情况 信息公开情况 已公开(填写下项) 未公开 公开时间 年月公开方式 公开内容 备注 (第页,共页) 表二 涉及危险化学品的生产线基本情况 生产线 编号 生产线名称 产品名称 原辅料名称 工艺方法名称 特征化学污染物 名称 SCX- SCX- SCX- SCX- (第页,共页) 表三 涉及危险化学品的生产线信息 (按照表二中的排列顺序,每条生产线填写一份表) 生产线名称 生产线编号

一、产品信息(包括所有产品,不限于危险化学品) 序号 产品名称 产品分类代码 是否 危险化学品 生产能力 (吨/年) 前三年产量(吨/年) 年年年1是否2是否… 是否

二、原料信息 序号 原料名称 是否 危险化学品 消耗定额 (吨/吨产品) 设计使用量 (吨/年) 前三年用量(吨/年) 年年年1是否2是否… 是否

三、辅料信息 序号 辅料名称 是否 危险化学品 消耗定额 (吨/吨产品) 设计使用量 (吨/年) 前三年用量(吨/年) 用途代码 年年年1是否2是否… 是否

四、工艺情况 工艺方法名称 设备状态 全密闭 半封闭 敞开式 设备投入使用时间 年月操作方式 自动化 机械化 手工操作 其他: 工艺流程描述:内容须包括工艺名称、原辅料名称、产品名称、反应条件、生产单元名称等关键信息.(附工艺流程图) 该生产线的工艺、设施或产品是否属于国家鼓励、限制或者淘汰对象 鼓励 限制,限制对象:工艺 设施 产品 淘汰,淘汰对象:工艺 设施 产品,淘汰时间: 年月不属于上述情况 (第页,共页)

五、生产线 三废 去向信息

(一)废水 序号 废水去向 (处理设施或排放口编号) 废水量(吨/年) 序号 废水去向 (处理设施或排放口编号) 废水量(吨/年)

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(二)工艺废气 序号 工艺废气去向 (处理设施或排放口编号) 工艺废气量 (万立方米/年) 序号 工艺废气去向 (处理设施或排放口编号) 工艺废气量 (万立方米/年)

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3 …

(三)危险废物 序号 危险废物去向 (自行利用、自行处置、贮存、转移至场外) 利用、处置、贮存设施名称 或接收单位名称 利用、处置、贮存或转移量 (吨/年)

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3 …

六、特征化学污染物信息 序号 特征化学污染物名称 产污强度 (千克/吨产品) 产污节点 排放去向 (处理设施及排放口编号)

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3 … (第页,共页) 表四 生产使用的危险化学品基本情况

一、属于危险化学品的产品(共种) 序号 商品名 危险化学品品名 生产能力 (吨/年) 上年度产量 (吨/年) 上年度自用量 (吨/年) 上年度最大 储存量(吨)

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3 4

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二、属于危险化学品的中间产品(共种) 序号 商品名 危险化学品品名 生产能力 (吨/年) 上年度产量 (吨/年) 上年度用量 (吨/年) 上年度最大 储存量(吨)

1 2

3 4

5 …

三、属于危险化学品的原辅料(共种) 序号 商品名 危险化学品品名 用途 设计使用量 (吨/年) 上年度用量 (吨/年) 上年度最大 储存量(吨)

1 2

3 4

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7 … (第页,共页) 表五 危险化学品信息 (按照表四中的排列顺序,每种危险化学品填写一份表) 危险化学品品名 商品名 CAS号 该危险化学品属于 产品 中间产品 原辅料 物理状态 固态 液态 气态 其他 管理类别 重点环境管理危险化学品 其他危险化学品 预期用途代码 ① ② ③ ④ ⑤ 其他 危险性分类(附化学品安全技术说明书和标签复印件) 环境危害 健康危害 物理危险 组分信息 序号 组分名称 中文化学名称 CAS号 含量(w%)

1 2 … 生产/使用信息 活动类型 生产 使用 所在生产线编号 生产能力(吨/年) 设计使用量(吨/年) 前三年产量 (吨/年) 年年年前三年用量 (吨/年) 年年年储存情况 序号 储存场地名称 上年度最大储存量(吨) 包装方式

1 2 … 合计 ―― ―― 环境风险分布、防控及应急措施 序号 可能产生环境风险的位置 污染方式 环境风险防控及应急措施

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3 … (第页,共页) 表六 危险化学品基本信息汇总

一、重点环境管理危险化学品(共种) 序号 商品名 危险化学品品名 活动类型 数量(吨/年) 上年度最大 储存量(吨)

1 生产 生产能力 上年度产量 使用 设计使用量 上年度用量

2 生产 生产能力 上年度产量 使用 设计使用量 上年度用量

3 生产 生产能力 上年度产量 使用 设计使用量 上年度用量

4 生产 生产能力 上年度产量 使用 设计使用量 上年度用量

5 生产 生产能力 上年度产量 使用 设计使用量 上年度用量

6 生产 生产能力 上年度产量 使用 设计使用量 上年度用量 … 生产 生产能力 上年度产量 使用 设计使用量 上年度用量

二、其他危险化学品(共种) 序号 商品名 危险化学品品名 活动类型 数量(吨/年) 上年度最大储存量(吨)

1 生产 生产能力 上年度产量 使用 设计使用量 上年度用量

2 生产 生产能力 上年度产量 使用 设计使用量 上年度用量

3 生产 生产能力 上年度产量 使用 设计使用量 上年度用量

4 生产 生产能力 上年度产量 使用 设计使用量 上年度用量 ........