编辑: 喜太狼911 | 2019-11-23 |
19物体打击一般事故调查组 二一九年三月六日 目录
一、事故基本情况
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二、事故单位及人员概况
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三、事故发生过程及应急救援情况
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四、人员伤亡、经济损失情况
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五、事故原因及性质
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六、责任认定与处理建议
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七、预防措施与整改建议
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八、调查组成员单位
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九、相关证据资料
11 事故基本情况 事故单位 上海置通建筑工程有限公司 事故单位地址 上海市普陀区镇坪路81弄13号106室 法定代表人(负责人) 方初明 公司类型 有限责任公司(自然人独资) 所属行业 建筑行业 经营范围 砌筑、水暖电安装、钢筋建设工程等 事故发生地点 西岸传媒港E地块 事故发生时间 2018年12月19日下午16时15分左右 事故等级 一般事故 事故直接原因 违规操作 事故主要原因 作业现场安全管理缺失、违规操作 直接经济损失 145.25万元 死亡人数
1 受伤人数
0 负责组织事故调查部门 上海市徐汇区安全生产监督管理局 说明: 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市安全生产条例》的相关规定,上海市徐汇区安监局会同区监委、总工会、公安分局、建交委组成事故调查组,对2018年12月19日发生在上海市西岸传媒港E地块钢梁掉落致人死亡事故进行了调查. 现已按照规定期限组织完成了本次事故的调查工作,形成书面事故调查报告.调查组成员一致同意调查报告.
二、事故单位及人员概况
(一)总包单位:上海建工集团股份有限公司(以下简称上海建工).该公司是一家注册在中国(上海)自由贸易试验区福山路33号的上市股份有限公司,统一社会信用代码为:91310000631189305E,主要从事境内外各类建筑工程的承包、设计、施工咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售、建筑技术开发与转让等业务.该公司成立于1998年6月15日,注册资本890435.7728万元整,法定代表人徐征.
(二)分包单位:上海置通建筑工程有限公司(以下简称置通公司).该公司是一家注册在上海市普陀区镇坪路81弄13号106室的有限责任公司(自然人独资),统一社会信用代码为:91310107566579680Y,主要从事砌筑、水暖电安装、钢筋建设工程等业务.该公司成立于2010年12月22日,注册资本1500万元人民币,法定代表人方初明.
(三)监理单位:上海建科工程咨询有限公司(以下简称上海建科).该公司是一家注册在上海市崇明区秀山路34号的有限责任公司(国有控股),统一社会信用代码为:913102308331524636,主要从事工程建设监理及咨询、工程造价咨询等业务.该公司成立于1997年6月6日,注册资本2000万元人民币,法定代表人张强.
(四)作业人员:徐志强(死者),男,1982年6月17日出生,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXX,河南淮阳人.2018年10月17日徐志强与置通公司签订了劳动合同,劳动合同有效期至合同约定的工作内容完成为止. 2017年6月30日,置通公司与上海建工签订《劳务分包合同》,合同约定由置通公司负责按设计图纸所示拆除西岸传媒港地下空间(停车场及配套)项目北区二期(E区)支撑、栈桥及隔墙,合同还就工程的承包的范围、措施、承包方式等作了规定.
三、事故发生过程及应急救援情况
(一)事故项目施工情况 按照置通公司与上海建工签订《劳务分包合同》约定,置通公司的施工任务是切割中隔墙的钢筋混凝土块,并将切割后的混凝土块运出场外.根据中隔墙拆除施工方案,采用机械切割法施工.首先按长2m、高1m宽幅在中隔墙上划分分割线,再利用水钻在中隔墙上按间距500-1000mm钻孔,接下来使用钻石链条沿分割线进行切割,最后用汽车吊将切割下的混凝土块下吊至地下3层,由清渣车按规定路线运出场外.在沿最后一道分割线进行切割前,需要将叉车臂叉入钻孔内稳定混凝土块,防止混凝土块切割后倒塌.施工方案同时明确规定,切割后的混凝土块不得在场内进行破碎.
(二)事故发生过程 2018年12月19日下午,在E地块的E
1、E2之间的换撑位置(具体位置如图1),由负责拆除作业的施工班组对该位置的中隔墙进行拆除作业.施工过程中,施工班组带班人员徐志强(死者)违反中隔墙拆除施工方案,要求将切割下的混凝土块直接投放至地下3层.为不影响混凝土块的投放,在未报告项目负责人的情况下,徐志强擅自安排电焊工周后勇利用电焊切除位于拆除作业面(地下1层)与地下3层之间的横跨工字钢梁(长度约为5m).施工现场立面图见图2. 图1事故发生位置 图2 施工现场立面图 16时15分左右,工字钢梁被切割一端后,周后勇离开作业现场更换氧气瓶,徐志强通过中隔墙侧面的一条斜道下至地下三层.当时工字钢梁的一端已经被切断,在重力的作用下,工字钢梁与中隔墙墙体的连接处出现断裂,导致工字钢梁坠落(坠落高度约7.5m).坠落下的工字钢梁砸中位于地下第三层徐志强的头部,徐志强头部受伤出血倒卧地面,所佩戴的安全帽被砸落地面.现场施工人员听到工字钢梁坠落声响后,迅速来到事发现场,利用现场停放的挖掘机挪开钢梁,并立即拨打了
110、120.16时23分左右,救护车来到现场后将徐志强送至龙华医院救治.事故现场照片如图
3、图4. 图3 事故现场(地下一层) 图4 事故现场(地下三层)
(二)应急救援情况 下午16:23点左右,伤者徐志强被运至120救护车后,120救护人员随即对其进行头部止血包扎救治并送至上海龙华医院抢救,最终因抢救无效而不治身亡. 人员伤亡、经济损失情况
(一)人员伤亡情况 经调查,本起事故共造成1人死亡.死亡人员基本情况见表1.具体身份信息与死亡医学证明书见附件
七、附件八. 表1 事故死亡人员情况 姓名徐志强 住址河南省淮阳县白楼乡小徐村 出生年月 1982年6月17日 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXX 身份置通公司员工 救治医院 上海龙华医院 死亡证明 居民死亡医学证明书 NO.0016283 死亡原因 重型颅脑损伤
(二)直接经济损失 经调查,截止2019年1月5日,本事故共造成直接经济损失145.25余万元,包括家属赔偿费、医院救治费、交通费、律师费等.(直接经济损失证明见附件九).
五、事故原因及性质 事故原因 事故发生后,由区安监局牵头,监察委、公安徐汇分局、区总工会组成了事故调查组,开展事故调查处理.事故调查组开展了现场勘查、询问相关人员,查明了事故发生的经过与原因、认定了事故的性质与事故责任(事故调查笔录见附件十).通过综合分析调查材料,事故调查组对事故原因认定如下:
1、直接原因 事故的直接原因是置通公司负责拆撑切割的工班带班人员徐志强违反中隔墙拆除施工方案,擅自安排电焊工周后勇切割换撑部位的工作钢梁,工作钢梁坠落后将徐志强砸伤致死.
2、间接原因 (1)置通公司施工现场安全管理松懈,未安排安全员进行现场安全监督,并及时发现和制止擅自违反专项施工方案进行换撑钢梁切割作业的行为;
安全措施落实不到位,未能及时消除上下交叉作业的生产安全事故隐患. (2)上海建工作为总包方,对分包单位的安全生产工作统一协调管理不力,未能采取技术、管理措施,及时发现和消除生产安全事故隐患,对置通公司违反专项施工方案擅自进行切割换撑钢梁作业情况失察失管. (3)上海建科对施工现场安全监理不到位,重点管控区域巡查力度不够,对现场作业存在的违反专项施工方案擅自进行切割换撑钢梁作业情况失察.
(二)事故性质 根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第四项,本起事故共造成1人死亡,目前直接经济损失145.25万元,等级为一般事故.调查组认定,这起事故为生产安全责任事故.
六、责任认定与处理建议 根据事故原因分析,认定以下单位和人员对本起事故负有责任.
1、置通公司:未对施工现场进行有效的安全管理,未能发现和制止施工人员违规作业,并及时消除生产安全事故隐患,涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律规定. 置通公司对本次事故负有主要责任,建议徐汇区安全生产监督管理局、徐汇区建设管理部门按照相关法律法规对其进行处理.
2、上海建工:对分包单位的安全生产工作统一协调管理不力,未采取有效的技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;
未能及时发现并制止施工人员违规作业,涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律规定. 上海建工对本次事故负有次要责任,建议徐汇区安全生产监督管理局、徐汇区建设管理部门按照相关法律法规对其进行处理.
3、上海建科:对施工单位安全管理工作监理不到位, 对现场存在的违规行为失察,涉嫌违反《建设工程安全生产管理条例》等法律规定. 上海建科对本次事故负有监理责任,建议徐汇区建设管理部门按照相关法律法规对其进行处理.
4、方初明:置通公司法定代表人.未能有效督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律规定. 方初明对本次事故负有领导责任,建议徐汇区安全生产监督管理局按照相关法律法规对其进行处理.
5、司徒九汉:置通公司项目经理.未能督促检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对本次事故负有主要管理责任.建议置通公司按照企业相关规定对其进行处理,处理结果报送徐汇区安全生产监督管理局.
6、 何友金:置通公司安全员.对作业过程中违反施工方案行为失管,对本次事故负有管理责任,建议置通公司按照企业相关规定对其进行处理,处理结果报送徐汇区安全生产监督管理局.
7、徐志强:置通公司现场带班班长.违反专项施工方案,擅自安排员工进行换撑钢梁切割作业,对事故发生负有直接责任,鉴于徐志强在本起事故中已经死亡,免予追究其相关责任.
8、邹恒:上海建工项目经理.对置通公司在作业过程中违反施工方案行为失察 ,对本次事故负有管理责任.建议上海建工........