DOC《特种作业复审模板》

特种作业复审模板 广东省特种作业操作证核发申请表 填表时间:

20 年月日姓名性别照片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 个人手机 (必填) 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新申请申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别 ①电工作业/②焊接与热切割作业/③高处作业/④制冷与空调作业/⑤金属非金属矿山安全作业 申请作业项目 ①低压电工作业/高压电工作业/电力电缆作业/继电保护作业/电气试验作业/防爆电气作业/②熔化焊接与热切割作业/③登高架设作业/高处安装、维护、拆除作业/④制冷与空调设备运行操作作业/制冷与空调设备安装修理作业/⑤金属非金属矿山安全检查作业(露天矿山) 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形.

无 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实. 签字: 日期:20 年月日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见: 机构印章 年月日单位意见:(是否属于中央驻粤和省属企业,以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请.无从业单位的无须填写) 单位印章或主要负责人签字: 年月日请选择证书送达方式(请在上打"√"): 自取 邮寄(到付) 邮寄地址:邮政编码: 收件人:联系方式(必填) 注意:红色为必填项目!