DOC《福建青拓镍业有限公司》

福建青拓镍业有限公司 7・29 一般高处坠落事故调查报告 福建青拓镍业有限公司 7・29 一般高处坠落事故调查组 2018年12月6日2018年7月29日18时23分,福建青拓镍业有限公司发生一起一般高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约109.

5559万元(截至2018年12月3日). 2018年8月3日,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经福安市人民政府批准,成立了福建青拓镍业有限公司 7・29 一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由福安市人民政府党组成员薛卫华任组长,福安市安监局(现应急局)局长陈国飞任常务副组长,福安市安监局(现应急局)郑华、市经信局(现工信局)雷振春任副组长,福安市安监局(现应急局)、经信局(现工信局)、总工会、公安局、人社局等单位相关人员为成员,全面开展事故调查.同时,邀请福安市监察委员会派员参加. 事故调查组通过现场勘察、询问证人等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了事故防范和整改措施的建议.现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位基本情况 福建青拓镍业有限公司(以下简称镍业公司),成立于2011年10月24日,位于福安市湾坞镇浮溪村,占地1800亩,现有员工3700余人,法人代表:项炳和;

董事长:何积秀;

总经理:李高荣.注册资本捌亿圆整;

统一社会信用代码:91350981583144793R;

登记机关:福安市市场监督管理局;

经营范围:镍铬合金及其制品的生产、销售,特种钢冶炼、制造、销售,金属材料、五金交电、汽车零配件、电子产品、建筑材料、化工产品的销售,镍、铬、铁、锰原料矿石仓储,机械零件部件加工及设备修理,货物或技术的进出口业务. 事故现场基本情况 事故现场位于镍业公司厂区中部的炼钢车间西侧1号AOD炉,1号AOD炉炉体上架着一架铁质手扶梯搭在其上方的除尘烟罩内,除尘烟罩内测的温度约为55度,手扶梯测的温度约为62度,1号AOD炉炉体表面温度约为122度,AOD炉炉体与AOD炉齿轮房房顶间距为0.9米(最小),该地点为曹金磊坠落前所处位置,离下方渣坑地面垂直距离约10米.1号AOD炉作业现场未设置安全警示标志和检修作业标识牌,未设置作业人员的安全通道和防坠落措施(现场照片见图1). 图1 事故现场照片

(三)抢救及死因鉴定情况 1.抢救记录情况 患者曹金磊,男,32岁,以 40分钟前高处跌下致人事不省 为代诉拨打

120 .闽东医院于2018年7月29日18时36分接到通知,随即出车,

120 急救车于19时8分到达湾坞高速路口交接,患者神志不省,四肢皮肤青紫,头部严重畸形,双瞳孔散失固定,对光反射消失,过床边ECG呈一直线,宣布死亡.(摘自《闽东医院

120 院前急救记录单》部分) 2.死因鉴定情况 2018年7月29日19时30分,经闽东医院抢救无效宣布曹金磊死亡.2018年8月3日,事故调查组委托福建正扬司法鉴定所对曹金磊的死亡原因进行鉴定.2018年8月27日,福建正扬司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》(闽正扬司鉴定所〔2018〕病鉴字第096号),其鉴定意见是:死者曹金磊符合高坠致特重型闭合性颅脑损伤并创伤性休克死亡.

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过 2018年7月29日15时许,镍业公司1号AOD炉停炉检修,检修内容:更换除尘烟罩排水管、补焊除尘烟罩内的2号下料口.17时20分许,镍业公司工作人员高国宝、曹金磊、王日华三人在1号AOD炉区域做好补焊除尘烟罩2号下料口的准备工作,随即开始作业.约18时,三人退回休息室休息.18时13分,三人重新回到作业现场,高国宝站在手扶梯上补焊下料口,曹金磊站在AOD炉炉体上扶着手扶梯,王日华在现场监护.18时23分,因作业环境温度较高,高国宝和曹金磊先后从AOD炉炉体走下来准备退回齿轮房平台休息,当曹金磊走到AOD炉与齿轮房平台接缝处时,从齿轮房和AOD炉的间隙(宽约0.9米)处摔到下方渣坑地面(高约10米)后受伤.

(二)应急救援情况 事故发生后,高国宝和王日华立即下到渣坑里,找到曹金磊后和在渣坑内从事清渣作业的四名工人一起用担架将曹金磊抬出.同时,高国宝打电话向AOD炉机修车间主任陈方树和炼钢部副部长徐敬报告事故情况,陈方树和徐敬接到报告后立即赶往现场,拨打

120 急救电话并向公司安环部及领导报告事故情况.镍业公司董事长何积秀、总经理李高荣、安防部部长马同吉接到报告后立即赶往事故现场开展应急救援并向福安市公安局、安监局(现应急局)等有关部门报告事故情况,随后安排车辆将曹金磊送到湾坞高速路口处与闽东医院

120 急救车会合.19时30分,经闽东医院抢救无效宣布曹金磊死亡. 福安市安监局(现应急局)接到事故报告后,立即组织人员赶赴现场,会同福安市公安局及湾坞镇人民政府等单位的工作人员进行现场应急处置和开展调查.

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失 本起事故造成1人死亡,死者为曹金磊(男,汉族,1985年10月2日出生,河南省杞县西寨乡人,身份证号:410221198511028458)系镍业公司炼钢部AOD炉机修车间1-2#AOD炉长白班机修班组机修工,截至2018年12月3日,直接经济损失约109.5559万元.

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因 1.曹金磊安全意识淡薄,自我保护意识不强,无高处作业特种作业操作证,在未落实防高温、防高处坠落等安全措施的情况下,站在无安全通道且无安全作业平台的1号AOD炉炉体上参与补焊除尘烟罩内下料口的检修作业,当中场休息走下炉体时未观察脚下环境,是导致失足坠落至渣坑受伤死亡的直接原因之一. 2.镍业公司在1号AOD炉检修作业现场,未设置安全作业平台和高温、高处坠落等安全警示标志;

未落实防高温、防高处坠落等安全措施;

未搭建供作业人员通往1号AOD炉炉体的安全通道,是导致曹金磊失足坠落至渣坑受伤死亡的直接原因之一.

(二)间接原因 镍业公司对检修和危险作业安全管理不到位,未严格落实《炼钢部AOD炉机修车间设备设施检修管理制度》《高空作业安全操作规程》等安全管理制度和操作规程.

(三)事故性质 事故调查组通过对事故进行调查、取证和分析,认定福建青拓镍业有限公司 7・29 一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故.

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

(一)免于追究责任人员 曹金磊,安全意识淡薄,自我保护意识不强,无高处作业特种作业操作证,在未落实防高温、防高处坠落等安全措施的情况下,站在无安全通道且无安全作业平台的1号AOD炉炉体上参与补焊除尘烟罩内下料口的检修作业,当中场休息走下炉体时未观察脚下环境,导致其失足坠落至渣坑受伤死亡,对本起事故的发生负有直接责任,鉴于在事故中死亡,建议免于追究责任.

(二)有关责任人员的处理建议 1.高国宝,镍业公司炼钢部机修班班长,安全意识薄弱,无高处作业特种作业操作证,在未办理高处作业许可证、未落实安全措施的情况下和曹金磊、王日华进行1号AOD炉检维修作业,对本起事故的发生负有责任,建议镍业公司按照公司内部管理规定予以处理;

2.王日华,镍业公司炼钢部机修班机修工,安全意识薄弱,无高处作业特种作业操作证,在未办理高处作业许可证的情况下和高国宝、王日华进行1号AOD炉检维修作业,对本起事故的发生负有责任,建议镍业公司按照公司内部管理规定予以处理;

3.陈方树,镍业公司炼钢部AOD炉机修车间主任,对检修作业安全监管不到位,危险作业票审核不严,落实部门安全生产主体责任不到位,督促执行《炼钢部AOD炉机修车间设备设施检修管理制度》《高空作业安全操作规程》不到位,对本起事故的发生负有管理责任,建议镍业公司按照公司内部管理规定予以处理;

4.徐敬,镍业公司炼钢部副部长,作为炼钢部主要负责人,对本部门落实安全生产主体责任和安全管理工作不到位;

督促落实《炼钢部AOD炉机修车间设备设施检修管理制度》《高空作业安全操作规程》等安全管理制度和操作规程不到位;

危险作业票管理不严,对本起事故的发生负有领导责任,建议镍........