DOC《放射诊疗建设项目职业病危害》

放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护预评价审核申请表 建设项目名称: 建设单位名称(盖章) 联系人姓名: 联系

电话:手机: 填表日期:年月日佛山市南海区卫生和计划生育局制 敬告申请人须如实填写和提交申请资料.

申报人如以欺骗、贿赂等不正当手段申请行政许可,根据《行政许可法》规定,申请人在一年内不得再次申请该行政许可,行政机关有权撤消该行政许可.申请过程中,申请人应当认真阅读申请表的内容.可登录网站http://www.nhwsjd.gov.cn查询相关办事指引. 申请表填写说明

1、申请表必须使用原件,一式两份,复印件(影印件)无效.

2、申请表需保持整洁,不得折叠;

申请表用黑色或蓝色钢笔填写,内容应完整、准确,字迹工整清晰.

3、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写,不要漏项,如无该项可用"无"表示.

4、申请单位提交的文字资料应采用A4纸打印或复印,复印件要求逐页加盖公章,并在申请时附原件核对.如申请单位未有公章,法人代表(负责人)必须逐页签字.

5、封面的受理类别、受理编号、首次受理日期由卫生监督员填写.

6、第4页的"项目拟投入使用日期"填写预计建设项目完成投入使用日期.

7、第4页的"职业病危害类别"中,危害严重类的放射诊疗建设项目包括立体定向放射治疗装置(γ刀、X刀等)、医用加速器、质子治疗装置、重离子治疗装置、钴-60治疗机、中子治疗装置与后装治疗机等放射治疗设施,正电子发射计算机断层显像装置(PET)与单光子发射计算机断层显像装置(SPECT)及使用放射性药物进行治疗的核医学设施,其他放射诊疗建设项目为危害一般类. 申请单位保证书本单位保证遵守法律法规和规范等要求,本申请书所填报的内容 及提交的资料均准确、真实、合法、有效,如有虚假,愿承担相关法 律责任. 特此保证. 法人代表(签名) (注:委托签名须附委托书) 年月日(法人代表身份证明正、反面复印件粘贴处) 建设项目名称 建设项目地址 项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人 项目负责人联系电话 联系手机 总投资概算 (万元)职业卫生投资概算(万元) 项目拟投入使用日期 年月邮政编码 建设单位地址 预评价单位 职业病危害类别 一般 严重 建设单位须提交的申报资料 1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表(一式两份) 2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告(原件,经评审专家签名确认) 3.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价机构的资质证明(复印件) 4.《医疗机构执业许可证》(复印件) 5.委托申报的,应提供委托申报证明(原件) 以下由卫生行政部门填写 受理发证科经办意见: 签名:年月日卫生监督员意见栏 经办卫生监督员意见: 监督员签名:年月日科室负责人意见: 签名:年月日卫生监督机构审批意见栏 审批意见: 签名(盖章)年月日卫生行政部门审批意见栏 审批意见: 签名(盖章)年月日