DOC《放射诊疗建设项目职业病放射防护设施》

放射诊疗建设项目职业病放射防护设施 竣工验收申请书 项目名称 建设单位(公章) 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建 改建 扩建 法定代表人 项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元) 其中:放射卫生投资 万元 实际总投资(万元) 其中:放射卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文号 职业病危害类别 一般 严重 职业病危害控制效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 男女职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 培训单位 职业禁忌证人数 实际培训人数 放射卫生管理措施 放射卫生管理制度和操作规程 有无放射卫生档案和健康监护档案 有无放射应急救援预案 有无申报材料:

1、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 (1份)

2、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料(复印件) (1份)

3、委托申报的,应提供委托申报证明 (1份) 申请单位法定代表人: (签字) 年月日申请单位: (公章) 年月日