DOC《厦门市工伤保险待遇审核表》

厦门市工伤保险待遇审核表 用人单位基本信息 名称 联系人 地址 联系电话 工伤职工基本信息 姓名 性别 伤残等级 身份证号 联系电话 申请人 用人单位 工伤职工或其近亲属 (请在里打√) 医疗及康复费用医疗费 单位或第三方已付 社保核定 康复费 单位或第三方已付 社保核定 门诊 住院 门诊 住院 药费药费治疗费 治疗费 检查费 检查费 床位费 床位费 手术费 手术费 诊察费 诊察费 鉴定费 鉴定费 其他其他小计小计共计: 共计: 停工留薪期待遇 伙食补助费 住院天数: 天,标准:元/天,小计:元 转外就医费用 伙食补助费 住院天数: 天,标准:元/天,小计:元 交通 食宿费 交通工具:交通费小计:元 等待住院期间天数: 天,标准: 元/天,小计:元 辅助器具配置费用 辅助器具名称:编号:金额:元 最低使用年限 年 价格限额:元 一次性伤残补助金 一次性伤残补助金按本人工资 元/月,核定 个月, 计:元(元/月* 月元/月* 月)÷ 月=元/月 一次性 工伤医疗补助金 (预期寿命 -本人年龄 )周岁*系数 月/年*社平工资 元/月 金额:元.

(大写) 拾万千佰拾元角分伤残职工 定期待遇 按本人工资 元/月的 核定伤残津贴:元/月 按上年度职工月平均工资 元的 %, 核实生活护理费:元/月 以上定期待遇合计:元,从年月起享受. 一次性 工亡待遇 丧葬补助金:上年度职工月平均工资 元*6个月,计:元 一次性工亡补助金:上一年度全国城镇居民人均可支配收入 元*20倍, 计:元 供养亲属 定期待遇 姓名 性别 身份证号(出生年月) 供养 关系 比例(%) 月金额(元) 户籍地 工亡职工本人工资:元/月.供养亲属享受抚恤金待遇合计 人. 以上定期待遇合计:元,(大写) 仟佰拾元角分, 从年月起享受. 待遇合计 以上工伤保险基金应当支付的各项工伤保险待遇合计如下:金额:元 (大写)拾万仟佰拾元角分待遇转入 账户 单位开户银行 账号 ;

工伤职工 银行卡号 ;

供养亲属 银行卡号 ;

供养亲属 银行卡号 ;

工伤职工或近亲属、供养亲属意见 放弃劳动能力鉴定的,应当在声明栏亲笔填写"本人自愿放弃劳动能力鉴定" 声明: 2.申请将工伤保险待遇转入单位账户的,应当经待遇享受人本人同意并签署意见: (签名及按捺指印)年月日待遇核定通知 自取 无需送达,以待遇到账为准 用人单位意见: (盖章) 年月日社保经办机构经办: 年月日社保经办机构审核: 年月日社保经办机构审批: (盖章) 年月日填表说明

1、本表一式一份,用蓝、黑墨水填写,涂改无效.

2、申请人应当填写用人单位基本信息、工伤职工基本信息、申请人、供养亲属基本信息(非因工死亡不用填写)、待遇转入账户、工伤职工或其近亲属意见、待遇核定通知,用人单位盖章、填写意见,并对填写内容的真实性负责.

3、供养亲属超过4人的,可另行提供附件补充;

领取一次性工亡补助金、丧葬补助金的银行卡账户,应当保留至少6个月,以备待遇补差.