DOC《排污许可证申请表》

排污许可证申请表

一、申请单位基本情况(申请单位填报) *单位名称(公章) XXX有限公司 *统一社会信用代码(或组织机构代码) 91442000303855XXXX *办理事项 试运行 验收后申领 变更 续期 注销 *排污申报登记代码 *中心位置纬度 22°33'14" *中心位置经度 113°35'60" *单位地址 韶关市XXXX(按工商登记如实填报,若工商登记与环评文件项目地址不一致,需提供材料证明两者为同一地址) *法定代表人 XXX *法定代表人联系电话 固定

电话:不得填写代办人电话 手机:xxxxxxxxxxx *企业环保 负责人 XXX *企业环保负责人联系电话 固定

电话:不得填写代办人电话 手机:xxxxxxxxxxx 中介机构 代办人 中介机构代办人联系电话 固定

电话: 手机: *行业类别 C3060 塑料包装箱及容器制造 *排污种类

1、废水

2、废气 项目类型 新建项目 现有项目 改、扩建项目 企业生产基本情况 (仅申请试运行、新验收、变更、延续申请时填写) 主要生产工艺 (可附件) 见附图 新鲜用水量 (吨/年)

15030 生活污水排放量(吨/年)

13500 生产废水排放量(吨/年)

0 废水排放口数量

1 废水排放口编号 WS-Xf3050X 废水处理工艺及设计处理能力 (可附件) 无 锅炉型号: 无 燃料消耗量 (燃天然气单位立方米/年,其他为吨/年) 无 燃料种类: 煤、重油、轻油、天然气、成型生物质、其他: 废气排放口数量

3 废气排放口编号 FQ-XF064 FQ-XF065 FQ-XF066 废气处理工艺及设计处理能力 (可附件) 见废气处理方案 排污证的 证书号(仅申请变更、注销时填写该栏事项) ―― 变更原因 (仅申请变更时填写该栏事项) ―― 注销原因 (仅申请注销时填写该栏事项) ――

二、申请单位提交的相关材料清单 序号 资料名称 原件份数 复印件份数

1 承诺书

1 2 排污许可证申请表

2 3 环评批复

1 4 营业执照

1 5 法人身份证

1 6 委托书

1 7 送件人身份证

1 8 废气处理方案

2 9 规范排放口文件

1 10 申请单位申明: 本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任.

申请单位(盖章) 20XX 年X月X日备注:

1、带*号项为必填项.

2、申请单位可到市环保局官网(http://www.zsepb.gov.cn/)下载电子表格.

3、表格出现多页或存在附件的,请申请单位加盖骑缝章.

4、单位地址需填写祥细通讯地址. 附图: 注塑工艺流程图: 吹瓶工艺流程图: