DOC《深圳市特种设备安装（改造、维修）告知表》

深圳市特种设备安装(改造、维修)告知表 申报编号: 设备类别 施工类别 使用单位名称组织机构代码 地?址联系人 联系电话 邮政编码 告知设备数量 施工单位名称组织机构代码 地?址驻深联系人 驻深联系电话 许可证号 邮政编码 许可范围 告知应提交资料

1、《深圳市特种设备安装、改造、维修告知表》

2、.

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3、... . . . 本单位/本人已了解特种设备使用单位的各项法定义务,保证切实履行特种设备使用安全管理责任,并承担未落实使用安全管理责任的一切后果. 负责人: 使用单位:(盖章) 日期: 本单位所告知的内容真实;

在施工过程中,严格执行《特种设备安全监察条例》及相关规定,保证施工质量,接受监督管理和施工监督检验. 负责人: 施工单位:(盖章) 年月日安全监察机构经办人意见: 经办人: 安全监察机构:(盖章) 年月日温馨提示:在我局登记的特种设备使用单位是法律意义上的特种设备安全使用责任主体,应对特种设备的安全使用负责,有关建设单位应及时将电梯产权移交给使用单位并到我局办理变更手续,有关厂房租赁各方也应明确电梯管理责任主体,避免电梯安全管理职责不清而引发伤亡事故.(相关特种设备法规规定可在http://www.szscjg.gov.cn/查阅) 深圳市特种设备安装(改造、维修)告知表 告知设备清单 注:本表单需加盖使用单位公章 申报编号:设备种类: 大型游乐设施 业务类型:日期: 设备注册代码 品种 型号线速度 高度 额定乘客 人数 制造单位名称 出厂编号 设备安装地址 内部编号 申报编号: 设备种类: 电梯 (除扶梯、人行道) 业务类型: 日期: ? 设备注册代码 品种 型号 额定 载荷 运行 速度 层数 站数 制造单位 名称 出厂 编号 维保单位代码 设备安装地址 内部编号 申报编号: 设备种类: 扶梯、人行道 业务类型: 日期: ? 设备注册代码 品种 型号 提升 高度 梯级 宽度 倾角 制造单位 名称 出厂 编号 维保单位代码 设备安装地址 内部编号 申报编号: 设备种类: 起重机械 业务类型: 日期: ? 设备注册代码 品种 型号载荷 提升 力矩 提升 高度 运行速度 (起升/大车/小车) 制造单位 名称 出厂编号 设备安装地址 内部编号 注:本表单需加盖使用单位公章 申报编号: 设备种类: 锅炉 业务类型: 日期: ? 设备注册代码 ?锅炉型号 额定蒸发量/额定出力 额定工作压力/介质出口温度 制造单位 名称 锅炉 出厂编号 制造日期 设备安装地址 内部编号 申报编号: 设备种类: 容器 业务类型: 日期: ? 设备注册代码 容器名称 工作压力 容积 壳程介质 管程介质 夹套介质 制造单位名称 出厂编号 制造日期 设备安装地址 内部编号 申报编号: 设备种类: 压力管道 业务类型: 日期: ? 设备注册代码 管道名称 介质 长度*管径*壁厚 设计压力 管道起点 管道终点 管道编号 设计图号 设备安装地址 内部编号 深圳市特种设备施工现场作业人员表 申报编号: 技术负责人 现场施工负责人 电话 质检员 现场施工人员名单姓名 身份证号 作业种类 证件编号 施工单位意见??批准人: 单位公章) ?? 年月日