DOC《财团法人中华民国私立学校教职员退休抚恤离职资遣储金管理...》

财团法人中华民国私立学校教职员退休抚恤离职资遣储金管理委员会 私立学校教职员离职给与申请书学校名称证明文件(申请前请检查): 申请书正本.

离职证明书影本. 身分证影本. 健保IC卡影本. 银行存摺封面影本. 其他证明文件: . 姓名身分证字号 出生年月日 年月日离职时薪级 元 离职生效日 年月日应随申请检送之附件: 由最后服务学校行文至本会申请,证明文件影本均需加盖核符章及学校人事职名章. 申请书正本. 离职证明书影本. 申请人检附身分证及健保IC卡影本. 外籍人士检附居留证及护照健保IC卡影本. 检附银行存摺封面影本一份,直接黏贴在申请书第二页面上,俾本会将离职金拨入其银行帐户. *兹申请发还申请人之储金费用,并已明确知悉申请领回,嗣后该部分年资不得再行并计退抚年资领取退抚给与,亦不得申请补缴已发还之储金费用. 申请人:签章 (请详阅内容后亲自签名及盖章) 地址:

电话: 中华民国年月日备注:本表所L集之个人资讯,将仅於申请案件使用,并遵守个人资料保护法相关规定,保障您的个人资料. 黏贴处 身分证件影本 请加盖与正本相符及人事职章 = 黏贴处 健保IC卡正面影本(双证件二) 请加盖与正本相符及人事职章 私立学校教职员退休抚恤离职资遣储金给与资料卡及给付收 原服务 学校 学校代码 申请人基本资料 姓名 身分证编号 出生日期 民国 年月日指定 存入 帐户 汇入 银行 金融机构帐户名称:银行(库局)分行(支库局) 总代号 分支代号 帐号 分行别、科目别、存户号码、检查号等 金融机构存簿之总代号、分支代号及帐号,请分别由左至右填写完整,位数不足者,不需补零. 分支代号与分行别为不同之代号,请查明后填写正确. 汇入邮局 局号 帐号 储金簿局号或帐号不足六位者,请在左边补零. 抚恤给与案件请填领受代表帐户 请领金额 新台币 佰拾万仟佰拾元整 (领受人请勿填写) 领受人(签名或盖章) : 指定存入帐户(须与上栏填写指定帐户相同)之存摺影本(有帐号的那一面) 黏贴处 请加盖与正本相符及人事职章 注意 事项

一、必备书件:申请人名义之金融机构帐户影本(抚恤给与案请附领受代表帐户).

二、汇款手续费须由领取人负担,迳由所领退休抚恤离职资遣给与储金内扣除.

三、如台端所提供之帐号已经银行结清销户、转为静止户或其他原因(如:移存其他分行)等,致本会无法如期拨付退抚给与时,所生之损失,由台端自行负责.