DOC《网上申请号：》

网上申请号: 深圳市药品行业从业人员上岗证注销申请表 以下内容可电脑打印或由申请人填写(请用黑色或者蓝黑色墨水笔认真书写,不得涂改) 姓名上岗证编号 身份证号 联系电话 执业单位 执业岗位 注销事由 辖区药监部门 意见 (盖章) 审批机关意见 (签章) 本人办理 委托办理 被委托人姓名: 联系

电话: 身份证号: 被委托人身份证复印件粘贴处 申请人身份证复印件粘贴处 申请办理《深圳市药品行业从业人员上岗证》注销,作出如下承诺:

一、本人已从原执业单位离职,并已依法解除劳动关系.

本人与原执业单位劳动关系的解除,以及其他经济等法律纠纷概由本 人负责依法处理,本人自愿承担相应的法律后果.

二、本人自愿申请办理《深圳市药品行业从业人员上岗证》注销,并同意深圳市药品监督管理局公示注销本人原《深圳市 药品行业从业人员上岗证》.

三、本人愿接受深圳市药品监督管理局的监督和管理,及承担因虚假承诺或违反承诺而产生的一切法律后果. 申请人: (盖章或签名) 年月日被委托人: (盖章或签名) 年月日