DOC《申请人填报事项》

申请人填报事项 申请人信息 姓名 性别 出生日期 国籍 身份证明名称 号码 (照片) 住址 联系 电话 移动电话 档案编号 固定电话 现准驾机型代号 G1 G2 K1 K2 L R S 申告事项 本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况: 器质性心脏病 精神病 癫痫痴呆美尼尔氏症 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶 眩晕症 疾病 癔病3年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离 震颤麻痹 戒毒措施未满3年,或者长期服用依赖性精神药 品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任.

医疗机构填写事项身高(cm) 辨色力 红绿色盲: 有无(医疗机构章) 年月日视力左眼: 是否矫正 是否右眼: 是否矫正 是否听力左耳: 躯干和颈部 运动功能障碍: 有无右耳: 上肢左上肢: 下肢左下肢: 右上肢: 右下肢: 《拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明》自出具之日起6个月内有效. 申请人签字: 年月日医生签字: 年月日拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明