DOC《特种设备作业人员考核申请表（取证）》

特种设备作业人员考核申请表(取证) 姓名性别(照片) 通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核作业 项目(代号) 是否委托考试机构申请办理领证手续:是否工作简历 安全教育培训和 实习情况 (用人单位公章) 相关材料 身份证明(复印件,1份) 照片(近期1寸、正面、免冠、彩色照片,2张) 学历证明(毕业证复印件,1份) 体检报告(县级以上医院提供的视力、听力、血压、心电图) 身份证复印件粘贴区 实习证明(报考叉车、观光车项目时需提供.

) 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责. 申请人(签字)年月日注:"安全教育、培训和实习情况"由用人单位或者实习单位填写并盖章. 特种设备作业人员体检表(推荐使用) 体检时间: 年月日姓名 性别 身份证号 既往病史癫痫 突发性晕厥 精神病 妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷(如有请说明): 本人签字 以上内容由本人如实填写,请在患有的既往病史项目后的内打"√",如有以上疾病,不能报名参加特种设备作业人员考核. 身高 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 矫正 右耳 右眼 裸视 色变 单色 矫正 彩色 心肺检查(或心电图) 需提供心电图原件或复印件或医院专用心肺正常的章 如以上内容为非正常,请用人单位出具能够从事本岗位工作的证明,方可报名参加特种设备作业人员考核.(各项数据需有具体数值) 体检结论医师签字:体检单位(盖章) 年月日注:本表解释权归宜昌市特种设备作业人员培训考试中心 培训实习经历证明 (叉车、观光车类报名用) 实习人 签名: 身份证号: 实习项目: 实习时间: 指导人 签名: 身份证号: 指导人相应证书复印件粘贴处 (指导人需持相关叉车、观光车特种设备操作证2年以上) 注:

1、观光车司机有B1驾照,叉车司机有B2驾照,凭驾照复印件可免此证明!!!

2、证件过期人员,凭观光车司机、叉车司机旧证复印件可免此证明!!!