DOC《附件：》

附件: 行政许可申请书(法人) 申请单位: 单位地址: 法定代表人(名称)

电话: 住(地)址: 委托代理人:性别: 民族: 身份证号码(证件) 工作单位:

电话: 行政许可申请事项: 行政许可申请的事实和理由: 附:行政许可申请材料清单 申请人签名:(公章) 委托代理人签名:(公章) 年月日年月日注:申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况,并对申请材料实质内容的真实性负责.

行政许可申请书(个体) 申请人:性别: 民族: 身份证号码(证件) 住(地)址: 工作单位:

电话: 委托代理人: 性别: 民族: 工作单位:

电话: 行政许可申请事项: 行政许可申请的事实和理由: 附:行政许可申请材料清单 申请人签名:(公章) 委托代理人签名:(公章) 年月日年月日注:申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况,并对申请材料实质内容的真实性负责. 法定代表人身份证明书 同志,在我单位任 职务,系我单位法定代表人. 特此证明. 附:法定代表人身份证复印件 (单位盖章) 年月日授权委托书委托单位: 住所地: 法定代表人:职务: 受委托人:职务: 工作单位:

电话: 现委托上列受委托人作为我方代理人,前往乌鲁木齐市环境保护行政主管部门办理环评事宜,代为处理相关事务. 代理权限为:一般代理. 附:受委托人身份证复印件 委托单位(盖章) 法定代表人(签字或盖章) 年月日行政许可申请材料清单 乌环评许清[2015] 号序号材料名称数量备注(原件或复制)

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7 8 行政许可 申请 人 以上材料由本人(单位)提供,并对其申请材料实质内容的真实性负责. 申请人签名:(公章) 委托代理人签名:(公章) 年月日年月日建设项目环境影响登记表 项目名称: 建设单位(盖章) 编制日期: 年月日环境保护部制 填表说明

一、本表一式三份,乌鲁木齐市环境保护行政主管部门批准后,由市环保部门、项目建设单位备存.

二、项目名称指项目立项批复时的名称,项目内容及规模按项目立项批复时为准.

三、行业类别按化工石化、火电、造纸、冶金、建材、机械电子、其它七类行业分类填写.

四、投资比例指环保投资占总投资的百分比.

五、填表时应表明必要的计量单位(如:原辅材料用量:吨/年,废水排放量:吨/年或吨/日等).

六、废水排放去向应标明具体的受纳水体(如:具体的河流水系、湖泊、水库等的名称或市政污水管网).

七、周围环境简况应说明项目建设地点周围环境现状(大气、噪声环境)达到的功能规划区类别、周围如有敏感区或需特殊保护地区(如:水源保护区、风景名胜、学校、医院等等)要说明并附上与项目建设地点相关的外环境关系图.

八、拟采取的防治污染措施应对每种污染物治理措施采取的方法、工艺流程、拟达到的治理效果、投资进行简述.

九、如本表某些部分篇幅不够,可根据需要适当增加. 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 联系电话 传真 邮政编码 建设地点 建设性质 新建改扩建技改 行业类别及代码 占地面积(平方米) 使用面积(平方米) 总投资 (万元) 环保投资(万元) 投资比例 预期投产日期 年月预计年工作日

一、项目内容及规模:

二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设施规格数量(包括锅炉、发电机等):

三、水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 消耗量 水(吨/年) 燃油(吨/年) 电(千瓦/年) 燃气(标立方米/年) 燃煤(吨/年) 其他

四、废水(工业废水 生活废水)排放量及排放去向

五、周围环境状况(可附图说明)

六、生产工艺流程简介(如有废水、废气、废渣、噪声产生,须标明产生环节,并用文字说明)

七、拟采取的防治污染措施(包括建设期、运营期)

八、审批意见 经办人:年月日备注:除审批意见外,此表由建设单位填写.