DOC《常熟市石油天然气管道》

常熟市石油天然气管道 保护范围内特定施工作业许可申请 单位名称(全称)章) 单位法定代表人 地址 邮政编码 电话 联系人 常熟市发展和改革委员会制 年月日申请承诺

一、本单位已具备承办常熟市石油天然气输送管道保护范围内特定施工作业行政许可的条件;

二、申请中所提交的文件资料是真实的,复印件(加盖单位公章)与原件一致,并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任;

三、遵守国家法律、法规、规章和管理规定.

项目建设单位:(盖章) 法人代表签字: 年月日填写说明1.申请人应当如实填写,并对所填写内容的真实性负责;

2.用钢笔或墨水笔填写,字迹清楚;

采用打印的,字体不小于5号字;

3.申请单位名称应与政府有关部门备案的名称一致;

4.按申请应提交的材料清单提供资料及文件;

5.申请表必须加盖申请单位的公章(公章复印无效);

6.所提供的文件和资料一般应为A4纸大小,所有的复印件应加盖本单位公章;

7.所填写的名称、地址应当使用全称,表格内数字务必使用阿拉伯数字填写,日期使用公历;

8.本申请表一式二份(含申请材料). 申请提交的文件资料清单 序号 文件资料名称份数 原/复 印件 备注

1 石油天然气管道保护范围内特定施工作业申请表.

2 原件2项目建设单位的营业执照(组织机构代码证、相应资质证书、税务登记证等)

2 复印件

3 相关行政管理部门核发的建设项目批准(备案)文件(工程立项批复、规划审核意见、土地使用证等).

2 复印件

4 由施工单位编制、经项目建设单位确认的施工方案(安全防护方案)、事故应急预案.

2 原件5承担施工作业单位(包括勘察、设计、施工、监理)的营业执照(组织机构代码证、相应资质证书、税务登记证)及签订的相关合同等.

2 原件6与石油天然气管道企业签订的安全防护协议.

2 原件前期协商不成的,可在安全评审后,组织签订.

7 其他与申请批准项目相关的说明材料 *注:申请单位与石油天然气管道企业可提前协商并签订管道安全防护协议,以便缩短审批期限. 常熟市石油天然气管道 保护范围内特定施工作业申请表 申请单位全称(盖章) 法定代表人 地址邮政编码联系人 联系电话 申请石油天然气输送管道保护范围内特定施工作业情况 项目名称 承担施工 作业单位(盖章) 涉及管道保护施工作业地点 施工作业原因 特定施工作业具体内容及主要安全防护措施 审核意见审核机关(盖章) 期限 年 经办人:签发人: 年月日备注