DOC《附件12（以此件为准）》

附件12(以此件为准) 食品生产许可申请书 (填写示例) 食品 食品添加剂 首次 变更 延续 申请人名称: (签字或盖章) 申请类别: 申请日期: 年月日声明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请.

所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符). 特此声明. 申请人: (签字或盖章)

一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 (负责人) 食品生产许可证 编号 (变更、延续申请时填写) 营业执照注册号 成立日期 社会信用代码 (身份证号码) 无社会信用代码的,填写组织机构代码(无组织机构代码的,填写负责人身份证号码) 住所 营业执照标示地址 生产地址 填写企业实际生产场所所在地地址(包括外设仓库地址),企业有多个生产地址的,应一并列出. 生产厂房 建成时间 联系人 联系电话 传真 电子邮件 变更事项 变更事项: 变更前: 变更后: (延续食品生产许可,生产条件无变化时,应填写"生产条件未发生变化") (变更、延续申请时填写) 设计生产能力备注 备注

二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业

三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 及(包括食品名称、原料、执行标准、生产工艺、包装方式)

1 粮食加工品

0101 小麦粉 特制一等粉、普通粉等(袋装) ( GB1355《小麦粉》)

22 粮食加工品粮食加工品

0102124 大米糕点 大米(袋装)( GB1354《大米》)烘烤类糕点(产品名称)(执行标准)、油炸类糕点(产品名称)(执行标准)、月饼

33 饮料食品添加剂

0601201 瓶桶装饮用水类、果汁及蔬菜汁类饮料柠檬酸 瓶装饮用水 (GB19298-2014《包装饮用水》 )、沙棘汁饮料 (GB/T31121-2014《果蔬汁类及其饮料》(玻璃瓶装、易拉罐装))

4 糕点

2401 糕点 烘烤类糕点(产品名称)(GB/T20977)、油炸类糕点(产品名称)(GB/T20977)、月饼(GB19855) 注:具体填写参照《食品分类目录》. 注:具体填写参照《食品分类目录》.

四、食品生产加工场所信息表 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 按企业生产工艺,填写该工艺(工序)实际生产场所所在地地址 注:本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求. 食品生产许可其他申请材料清单 根据《食品生产许可管理办法》,申请食品生产许可,申请人还需提交材料如下: 1.营业执照复印件、组织机构代码证或三证合一(正副本)有QS证提交正副本复印件;

2.食品生产加工场所及其周围环境平面图食品生产加工场所平面图;

3.生产加工场所周围环境平面图(附生产场所所有权使用证明);

4.3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图;

45.工艺设备布局图;

56.食品生产主要设备、设施清单;

食品生产工艺流程图;

67.食品生产工艺流程图;

食品生产主要设备、设施清单;

78.检验设备设施清单,包括辅助设施如:无菌室、细则未列出的蒸馏装置、容器等.(附化验室平面图) 789.保证食品安全的规章制度清单;

8910.其他材料试制食品或食品添加剂检验报告(首次申请或申请增加新的食品许可类别) 10《中华人民共和国强制检定的工作计量器具目录》中明确的工作计量器具有效期内的检定证书. 11食品生产涉及的锅炉、压力容器的有效期内检验报告和使用登记证书 12011.列入《产业结构调整指导目录》限制类的项目(非新建),省级以上产业政策部门(发改委、经信委)出具的符合产业政策证明文件. 1112.经省级卫生行政部门备案的企业标准. 1213.强制检定的仪器设备应提供有效期内的检定证书(或检验报告)复印件. 14.委托授权书. 食品生产主要设备、设施清单 食品生产主要设备、设施清单 设备、设施 序号 名称 规格/型号 安装使用场所数量 数量设备生产企业 设备生产厂家状态 使用 状态 按工艺顺序填写 检验设备设施清单 序号检验仪器及 附属设施名称 规格 型号 精度 等级 检定有效期设备生产企业数量 设备生产厂家 数量 完好使用 状态 食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号