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15 查看CSSD的组织结构及人数、负责人接受培训资料、CSSD岗位培训资料及消毒员压力容器操作证、体检资料等.一项不符合要求扣5分.

4 人员分层级管理和合理排班 4.1 工作区域可设组长或指定专人负责,组织及落实本区域人员岗位职责、工作流程、质量分析与改进等工作,应定期对工作环节记录数据进行汇总分析,提出改进措施,并有相关资料. 4.2 专人负责 CSSD物品入库质量及数量核查,负责组织和落实对清洗消毒设备、医用热封机、干燥柜、各种灭菌器等设备的性能参数确认工作,承担CSSD成本分析与控制的责任. 4.3 护士、工人岗位职权清晰,护士应具备培训和指导工人工作的能力并履行督导的职责. 4.4 消毒员负责灭菌过程的全程质量观察与监测,发现问题及时报告组长或护士长. 4.5 合理排班.排班应以满足临床工作要求,保证物品供应充足及时为原则.CSSD的排班和下收下送的时间,满足临床需要. 4.6 建立紧急情况下的人员调配机制,确保节假日、抢救、重大医疗保障需要无菌医疗器械供应的人力支持.有消防、停水、停电、地震、灭菌器出现故障等紧急预案,对突发意外事件有防范措施和处理流程.

15 查资料和现场考察: 各岗位工作职责制度与落实情况;

抽查工作人员对职责掌握情况.一项不符合扣5 分.

(三)CSSD建立健全各项规章制度,保证工作质量 50分 1应有年度工作计划和重点,至少每半年对工作质量进行分析与总结,发现问题及时分析处理.

5 查资料/现场考查和考核工作人员掌握情况: 年度工作计划、总结;

技术操作规范有无健全并符合岗位需要;

区域制度与规程落实情况;

消毒隔离管理情况;

与相关科室联系制度的执行情况;

器械管理制度的执行情况. 一项不符合扣5分.

2 CSSD有明确的岗位职责.对各岗位工作范围、职责、应具备知识和能力等都应有清晰的表述,建立健全各项管理规章制度.

5 3清洗、消毒、包装和灭菌等各工作环节应有完善的技术和设备操作规程及质量标准.

5 4 健全CSSD消毒隔离制度,有效控制污染源.

5 5 健全交接班制度.包括清洗消毒器、医用热封机及灭菌器等关键设备、水电蒸汽等特殊情况的交接班.

5 6 健全清洗、消毒质量监测制度,包括器械清洗消毒质量分析记录、清洗消毒器的物理参数与运转情况的监测制度及分析.

5 7 健全器械配备、查对包装复核制度、包装密闭完好性及无菌物品标识复核制度、灭菌过程及效果监测制度,包括灭菌物品装载、卸载操作流程及质量标准、灭菌器操作规程.

5 8 健全职业安全防护制度:去污区工作人员接收污物时,应执行WS310.2 标准的CSSD防护着装要求.建立清晰的安全防护操作流程.建立职业暴露的报告和处理制度.

5 9 建全与相关科室的联系制度.主动了解各科室使用专科无菌物品的专业特点,掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点,并配合临床需要,对新使用的器械进行跟进.定期进行满意度调查.

5 10 建立器械管理制度.做好器械使用的管理,定期进行成本分析.

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(四)质量持续改进 10分1建立质量分析与持续质量改进的工作制度,有专人负责.有工作质量的实时记录,开展全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)等活动.CSSD应根据实际工作及时修订工作质量管理体系,明确质量管理指标.