DOC《附件：》

10 查资料: 建立质量分析指标;

体现质量持续改进;

质量追溯制度.每项不符合扣5分.

2 建立高危风险质量控制指标.根据工作效率和工作质量,及时发现高风险因素,定期进行质量分析或根本原因分析,有改进措施和效果反馈.

3 建立质量追溯制度.医院感染管理部门、护理部指导CSSD建立质量追溯制度.对发生可疑医疗器械所致的医源性感染、灭菌失败时,应协调CSSD和相关部门进行调查分析,质量追溯,提出改进措施.CSSD的工作记录有可追溯性,发现灭菌失败事件,有召回不合格的灭菌物品等有效的管理措施

(五)建筑布局合理,设备及配置满足工作需要 35分1建筑位置合理,不宜建在地下室或半地下室.

5 查阅资料/现场考查: 是否影响手术器械集中管理;

区域布局是否合理;

各工作区域管理情况;

手卫生或手消毒情况. 一项(包括每个小项)不合格扣5分.

2 CSSD与手术室宜设专用通道,以利于使用后的手术器械及时回收.

3 CSSD宜接近手术室、产房和临床科室.

4 平面布局设计符合国家医院感染管理相关的要求.建筑面积应符合医院建设方面的有关规定并与医院的规模、性质、任务相适应,兼顾未来发展规划的需要.

5 5 各区域工作面积能满足工作场所的需要.参考医院总床位数、日均手术量、重复使用器械的工作量及周转率等主要因素.

6 建筑布局应分为辅助区域和工作区域. 6.1 根据医院的规模、性质设置辅助区域(包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等). 6.2 工作区域内设去污区、检查包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区.

5 7 去污区与检查、包装及灭菌区之间,检查、包装及灭菌区与无菌物品存放区之间各有实际屏障相隔.各区之间有各自的设备配置、工作范围和功能.物品由污到洁,不交叉、不逆流. 7.1 去污区是处理污染诊疗器械、器具和物品的区域.根据功能需要设置接收分类区、清洗区、清洗放置污物回收车(箱)的区域等. 7.2 去污区工作人员进出通过缓冲区(间),缓冲区(间)配有清洁防护用品、手卫生设施. 7.3 卫生洁具用后及时进行清洗消毒,要悬挂放置保持干燥.有条件可设卫生洁具放置间或在洗车间内设洁具放置区. 7.4 检查、包装及灭菌区是处理和存放清洁物品的区域,包括器械检查/组合包装间、敷料包装间、装载/卸载、灭菌区、清洁物品接收窗. 7.5 使用单门压力蒸汽灭菌器应设独立灭菌间,作为灭菌物品卸载周转区域. 7.6 已消毒后不需灭菌直接使用的物品,可在清洁区域如无菌物品存放区内放置,标识清晰,固定区域放置,并及时发放. 7.7 敷料、包布、监测材料等材料必须去除外包装,方可进入包装间,保持区域清洁. 7.8 无菌物品存放区是存放灭菌物品和去除外包装的一次性无菌器材的区域,包括无菌物品存放间、无菌物品发放间,下送车辆暂存间.

5 8 蒸汽、水、电要求. 8.1 压力蒸汽灭菌器用水应用软化水或纯化水.设单独的蒸汽管路. 8.2 洗涤用水应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水.自来水水质应符合GB 5749生活饮用水卫生标准.纯化水应符合电导率≤15μS/cm (25℃). 8.3 建立220伏、380伏两路供电,设立独立的设备电源箱.

5 现场查: 水压、汽压及水处理设备参数记录.一项不合格扣5分.