DOC《附件2》

附件2 优秀蔬菜生产商申请表 (基本条件调查表) 填写说明本表必须真实、准确填写.

本表无法人代表(负责人)签字、盖章无效,本表复制后无法人代表(负责人)签字、盖章无效. 本表涂改后无确认章(签字)无效. 本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效. 所有表格的栏目不得空缺,如有空缺,需说明理由. 申请者基本信息 企业名称 组织机构类型 家庭农场(含个体) 合作社 企业 其他 法人代表 成立时间 注册资本(元) 流动资本(元) 组织机构代码 邮编 通讯地址 员工总人数 技术人员数量 联系人 职务 电话 传真 Email 网址 主要优势 主要问题 种植基地基本信息 基地名称 基地地址 所有权性质 国有(控股) 集体 民营 股份制 基地负责人 电话/传真 植保员姓名 是否有技术资格证明或学历证明 是(说明:否 种植基地类别 企业自有种植基地(包括租用) 家庭农场种植基地 农民专业合作社种植基地 其他 是否有土地所有权或使用权证明 是(说明: 否 基地总面积(亩) 耕地面积(亩) 复种指数 主营产品类别 鲜活 深加工 其他( 作物种类 栽培方式 大棚 日光温室 露地 其他( 提高生产合理性的种植方式 间作(说明: 轮作(说明: 套作(说明: 休耕(说明: 其他(说明: 灌溉方式 漫灌 沟灌 微喷灌 滴灌 其他( 采后处理方式 清洁 分拣 脱粒 脱壳 切割 保鲜 干燥 包装 其他( 土地是否连片 是否(说明: 是否有隔离带 是(说明: 否 方圆5km范围内是否有污染源 是 污染源种类:化工厂 造纸厂 养殖场 垃圾场 医院 污水排放管道 其他(否 是否有产地环境评价报告 是 评价结果是否合格 是否否是否有三年内环境检测报告 是 土壤检测是否合格 是否灌溉水检测是否合格 是否无关 否 销售情况 销售方式 销售区域 年销售量(吨) 年销售额(万元) 管理情况 法人或负责人三年内是否有严重违纪行为或受到法律制裁 是(说明哪种行为: ) 否 是否存在信贷问题 是(说明:否 是否存在其他信用问题 是(说明: ) 否 是否建立生产技术规程和管理制度 是 建立的规程和管理制度是否有效实施 是否否是否在生产或产品采后处理过程使用了国家明令禁止的物质 是(说明哪种物质: ) 否 产品是否受到过禁用物质污染 是(说明哪种物质: ) 否 是否有产品检测制度和设备 是(说明哪种设备:否 是否有产品检测报告 是 产品检测结果是否合格 是否否三年内是否出现过重大安全生产事故 是(说明何种事故: ) 否 三年内是否出现过重大产品质量安全问题 是(说明何种问题: ) 否 一年内是否受到过行政处罚 是(说明哪种处罚: ) 否 是否被有关质量监管部门列入黑名单 是(说明何种原因: ) 否 三年内是否被撤销《等级证书》 是(说明何种原因: ) 否 是否建立产品可追溯体系,并实施 是否是否有系统的生产和管理记录 是 记录是否清晰、完整 是否否其他: 申请者承诺: 1. 所提供信息和其他申请材料真实有效.一旦发现内容不实,三年内不得参评"优秀蔬菜生产商". 2. 不隐瞒不虚报种植基地重大疫情及质量安全问题,不提供虚假证明文件. 3. 承诺向专家评审组开放所有适宜区域,向评审组提供所需相关文件,包括财务资料,以供评审. 4. 遵守《优秀蔬菜生产商评价实施规则》的规定. 5. 遵守法律、法规及其他有关规定. 申请者法人代表签名: 生产商公章: 年月日