DOC《劳动能力鉴定（确认）申请表》

劳动能力鉴定(确认)申请表 年月日亲爱的朋友: 对您受到的伤(病)我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项.

如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系. 汕头市劳动能力鉴定委员会 劳动能力鉴定(确认)申请表 被鉴定人信息栏 被鉴定人姓名 性别 出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年月日工伤认定决定书编号 申请病退鉴定 的伤病情诊断 参加工伤保险情况 是否证件类型 居民身份证 其他 居民身份证号码 其他有效证件号码 手机号码 固定电话 其他 联系人 姓名 是您的父母配偶子女亲属同事其他 手机号码 固定电话 送达地址 邮编 用人单位信息栏 单位名称 联系人姓名 联系电话 送达地址 邮编 申报事项确认栏 申请鉴定(确认)类型选择(请在内打√选择) 1.初次鉴定(同时申请停工留薪期确认:是否);

2.复查鉴定(15天内复查;

1年后复查);

3.再次鉴定;

4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定;

5.工伤康复确认;

6.工伤复发确认;

7.配置(维修、更换)辅助器具,项目为 ;

8.其他: 申请主体(请在内打√单项选择) 1.用人单位;

2.被鉴定人;

3.被鉴定人近亲属;

4.社保经办机构. 本人(单位)承诺以上填写的信息属实,如有不实,愿意承担相应责任. 申请人(单位)签名或盖章: 年月日劳动能力鉴定(确认)结论审核表 工伤认定 部位或诊断 伤(病)情介绍 鉴定参考依据: 《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 级条,以及 《广东省工伤保险条例》第十八条第三款 《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》 《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行) (填写符合某条判定依据或不符合判定依据) 《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范(试行)》和广东 省工伤康复管理办法等相关规定 《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定 专家组签名及意见: 1.劳动功能障碍程度 经鉴定,符合劳动功能障碍等级 级;

2.生活自理障碍程度 经鉴定,符合生活自理障碍等级 级;

a)进食 b)翻身 c)大、小便 d)穿衣、洗漱 e)自主行动 3.停工留薪期确认 经确认,为年月日至 年月日, 年月日至 年月日;

4.非因工伤残或因病鉴定 经鉴定,为 (填写完全或不完全)丧失劳动能力;

5.工伤康复确认 根据伤情,需要 不需要 工伤康复治疗,康复期为 年月日至 年月日;

6.工伤复发确认 经确认 年月日至 年月日,关于 (填写名称)的治疗属于工伤复发,关于 (填写名称)的治疗不属于工伤复发;

7.配置(维修、更换)辅助器具确认 经确认 . 鉴定专家签名及意见: 专家1 专家2 专家3 专家4 专家5 年月日劳动能力鉴定委员会结论: 经审定: 劳动功能障碍等级为 级;

生活自理障碍等级为 级;

停工留薪期为 年月日至 年月日, 年月日至年月日;

(填写完全或不完全)丧失劳动能力;

(填写需要或不需要)工伤康复治疗,康复期为 年月日至年月日;

年月日至 年月日,关于 (填写名称) 的治疗属于工伤复发,关于 (填写名称)的治疗不属于工伤复发;