DOC《申请编号：受理编号：》

申请编号:受理编号: 申请时间:受理时间: 城市排水许可申请表 排水户名称(章) 按照工商注册名称填写 排水项目名称 按照店名或企业名称填写 填表日期****年**月**日申请类别: 首次申请〔延期申请〔 〕 注:根据实际情况勾选 填写说明

1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写,内容要具体,申请表封面应加盖单位公章.

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印,字迹要工整,不得涂改.

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第

一、二部分由排水户申请人填写.

4、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字.

5、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸.

6、封面部分"申请类别"一栏,申请人如果是首次申请,请在"首次申请"后的方括号内打勾,如果是延期申请,请在"延期申请"后的方括号内打勾.

7、"基本情况"部分,"用水量"、"排水量"应如实填写.

8、"排水户排水水质情况"部分,应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写.

一、基本情况: 申请单位 按照工商注册名称填写 详细地址 按照工商注册地填写 邮编323400 电话0578-xx 法定代表人 按照工商注册文件填写 联系人张xx 电话0578-xx 手机13xx... 排水(建设)项目名称 按照店名或企业名称填写 排水(建设)项目行政区和地址 实际排水地址 用水量(m3/日) 排水量(m3/日) 总用水量 其 中自来水量 其中自备水量 总排水量 其中生产(含餐饮)污水量 其中生活污水量 如实填写 按用水量0.9系数折算 产业类、 住宅类 (包括商住、商办等) 用地 面积(m2) 按土地证或不动产证 总建筑面积(m2) 按房产证或不动产证 住宅面积(m2) 商场面积(m2) 办公楼面积(m2) 餐饮面积(m2) 产业类 (包括宾馆、医院、餐饮等) 主要产品或服务: 按从事行业如实填写 外排口序号 管道种类 (污水、雨水、合流) 管径(mm) 排水量 (m3/日) 排水去向(路名、河道名) 有无专用检测井(或在线监测装置)

1 污水 按实填写 按实填写 XX路 有或无

2 3

4 5

6 7

8 9

10 11

12 排水管网平面图(可附图): 按实提供设计图纸

二、排水户排水水质情况 序号 项目名称 最高浓度(mg/L) 序号 项目名称 最高浓度(mg/L)

1 温度 (度)

19 总铅

2 PH值20 总铜

3 悬浮物

21 总锌

4 易沉固体(15min)

22 总镍

5 油脂

23 总锰

6 矿物油类

24 总铁

7 苯系物

25 总锑

8 氰化物

26 阴离子表面活性剂(LAS)

9 硫化物

27 六价铬

10 挥发性酚

28 硫酸盐

11 生化需氧量(BOD5)

29 硝基本类

12 化学耗氧量(CODCr)

30 氨氮

13 溶解性固体

31 总砷

14 有机磷

32 总铬

15 苯胺

33 总硒

16 氟化物

34 磷酸盐(以P计)

17 总汞

35 色度(倍)

18 总镉 备注按水质检测报告内容填写

三、审查、审批情况: 审核部门意见经办意见: 经办人:年月日审核意见: 审核人:年月日审批机构意见(审批机构章) 负责人:年月日备注