特种设备作业人员资格复审申请表 姓名性别(近期2寸正面免冠白底彩色照片) 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证件号 联系电话 复审作业项目 复审项目代号 证件编号 首次发证日期 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 持证期间作业经历复审资料及要求 《特种设备安全管理和作业人员证》(原件) 照片(近期2寸正面免冠白底彩色照片2张) 年龄不超过65周岁 证书聘用记录中需注明所从事持证项目的作业时间连续中断未超过1年,且必须加盖聘用单位章 自我承诺持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故: 未发生过 发生过 本人声明,以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效,并承诺对填写的内容负责.
申请人(签字): 年月日
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